（2018）云29民终164号 人身保险合同纠纷 二审 民事 大理白族自治州中级人民法院 2018-03-20

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地云南省大理白族自治州祥云县。
负责人：李X甲，总经理。
委托诉讼代理人：王X，云南星震律师事务所律师。特别授权代理。
被上诉人（原审原告）：吴XX，男，汉族，住云南省大理白族自治州祥云县，系吴云鹏之父。
被上诉人（原审原告）：陆XX，女，汉族，住云南省大理白族自治州祥云县，系吴云鹏之母。
委托诉讼代理人：伽XX、李X乙，云南正圣律师事务所律师。特别授权代理。
上诉人因与被上诉人吴XX、陆XX人身保险合同纠纷一案，不服云南省祥云县人民法院（2017）云2923民初1709号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月31日立案受理后，依法组成合议庭，于2018年3月9日接待上诉人某保险公司的特别授权代理人王X及被上诉人吴XX、陆XX及其特别授权代理人伽XX、李X乙，对案件事实进行了核实。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1、撤销云南省祥云县人民法院(2017)云2923民初1709号民事判决，依法驳回吴XX、陆XX的全部诉讼请求；3、本案一、二审诉讼费由吴XX、陆XX承担。事实和理由：一、一审中，某保险公司已向一审法院提交了中国人民财产保险股份有限公司意外健康险赔款/费用计算书复印件一份、诊断证明书复印件一份、住院收费票据复印件一份，以上证据证实了吴云鹏在2015年6月17日至2015年7月22日在云大医院住院治疗，当时已确诊患有松果体恶性肿瘤，并且，吴云鹏已于2015年11月10日向当时投保的中国人民财产保险股份有限公司进行保险理赔，获赔26799.49元。一审法院却认定上述证据与本案无关，系认定事实错误，上述证据证实了吴云鹏及其家属在向某保险公司投保《学生幼儿意外伤害综合保险及附加疾病身故保险》时故意隐瞒了吴云鹏已确诊患有恶性肿瘤的事实，而该事实与本案有关联，直接影响本案保险合同的效力。即，在吴云鹏及其家属向某保险公司投保时，保险事故已经发生，在保险事故已经发生的情况下故意隐瞒事实向保险人投保，保险合同应为无效合同。保险的本质特征在于对未来不确定的风险承保，以分散危险。如果危险已经确定发生，则不能再利用保险加以分散。《保险法》第二条规定，“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为”。该法关于保险的定义特别强调“对于合同约定的可能发生的事故”这一要件，如果事故已经发生，自然不再符合保险的要件，保险合同应为无效。并且，在保险合同成立之前已发生保险事故，随后再投保，具有主观恶意，系恶意骗保的不诚信行为，违反保险合同法理。如认定保险事故发生后故意隐瞒事实向保险公司投保的保险合同有效，无异于是对于这样一种欺诈行为的鼓励和认可。二、一审法院适用法律错误，判决某保险公司承担赔偿责任不符合法律规定。《保险法》第十六条第二款规定了在投保人故意不履行如实告知义务时，保险人有权解除合同，同时《保险法》第十六条第二款规定了保险人解除合同的两年抗辩期。本案中，吴云鹏及其家属明知其患有恶性肿瘤仍然向某保险公司投保，投保时未如实告知投保前已发保险事故，而且故意在保险合同成立两年后才请求理赔，导致保险公司无法行使法定解除权。保险合同是射幸合同，对将来是否发生保险事故具有不确定性。但在保险合同成立之前已发生投保事故，随后再投保，具有主观恶意，系恶意骗保的不诚信行为，此时不应固守两年抗辩期的限定，应赋予保险公司解除权。且从《保险法》第十六条第三款看，“自合同成立之日起超过二年保险人不得解除合同”，保险人不得解除合同的前提是自合同成立之日起二年后新发生保险事故。而本案中，保险合同成立时保险事故已发生，不属于前述条款适用的情形，保险人仍享有解除权，不承担赔偿责任。综上，某保险公司认为，《保险法》第十六条第三款旨在限制保险人的合同解除权，而合同解除权行使的前提必须是该保险合同有效。本案中，保险合同订立时保险事故已经发生，投保人故意隐瞒了保险事故已经发生的事实向某保险公司投保，保险合同应为无效合同，某保险公司对保险事故不承担赔偿责任。综上所述，一审判决认定事实错误，请求二审法院撤销原判，依法改判。
被上诉人吴XX、陆XX辩称，一、一审法院认定事实正确、清楚，某保险公司称一审法院事实认定错误没有任何依据。一审中，某保险公司在开庭后提交了《2015年医学诊断证明》、《中国人民财产保险公司赔款费用计算书》等几份证据，经过质证，被保险人吴云鹏在投保前已患有恶性肿瘤这一事实吴XX、陆XX和一审法院均认可，并不存在某保险公司在上诉状中所称，一审法院未认定该事实及该事实与本案无关的情况。一审法院的判决书中第4页倒数第6行，在认定被保险人吴云鹏在投保前已患有恶性肿瘤这一事实的基础上，进一步查明无在案证据证明某保险公司、吴XX、陆XX订立的保险合同中约定上述情形属于某保险公司的免责事由;且无在案证据证明在订立保险合同时，某保险公司就被保险人吴云鹏的有关情况提出过询问。因此一审法院判定不予采信某保险公司答辩意见。故某保险公司认为一审认定事实错误的上诉理由不成立。二、某保险公司称一审法院适用法律错误，判决某保险公司承担赔偿责任不符合法律规定，该理由不成立。《保险法》第十六条第一款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。在本案中保险人就被保险人吴云鹏的有关情况从未提出过询问，被保险人及其家属根本无法告知。《保险法》第十六条第三款规定，保险人的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同;发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。某保险公司在上诉状中称吴XX、陆XX故意在保险合同成立两年后才请求理赔，是对事实的严重歪曲，事实上2016年6月被保险人吴云鹏三次到昆明住院治疗回祥云后，吴XX就到某保险公司位于祥姚路的营业大厅要求理赔疾病住院医疗费用，但某保险公司工作人员推诿拒绝。在被保险人吴云鹏病逝后，2016年9月吴XX再次到某保险公司位于祥姚路的营业大厅要求理赔疾病住院医疗费用，及疾病身故保险金，某保险公司工作人员没有明确答复，仍然将吴XX拒之于门外。这两次理赔要求都是在保险合同成立后两年内进行的，但保险人既不理赔也不提出解除保险合同的要求，根据《保险法》第十六条第二款规定，保险人的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过二十日不行使而消灭，是保险人自己没有在法定时限内行使解除权的，而并不是吴XX、陆XX导致的。所以，一审法院适用《保险法》第十六条相应条款有法律依据，有事实为证，根本不存在适用法律错误的情况，某保险公司的上诉理由不成立。综上所述，一审判决事实认定清楚，适用法律正确，程序合法，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
吴XX、陆XX向一审法院起诉请求：1、判令某保险公司向吴XX、陆XX支付吴云鹏的疾病住院医疗费23387.95元（已扣除新农合报账金额）；2、判令某保险公司向吴XX、陆XX支付吴云鹏的疾病身故保险费30000元。
一审法院认定的事实：2015年8月31日，吴XX、陆XX为就读于祥云祥华中学的儿子吴云鹏在某保险公司处投保了学生幼儿意外伤害综合保险13版（该保险系祥云祥华中学统一为1430名学生办理，保险费由学生家长支出），含意外门诊医疗保险2000元、疾病住院医疗保险40000元、意外医疗保险6000元、疾病身故全残保险30000元、意外伤害保险30000元，保险期间为2015年9月1日0时起至2016年9月1日0时止。2016年1月-7月间，吴云鹏因患有松果体恶性肿瘤、生殖细胞瘤四次住院治疗，共支出医疗费人民币70607.11元，其中新农合补偿人民币32016.29元，大病保险赔付人民币15202.87元，自行支付人民币23387.95元。吴云鹏因病于2016年8月29日死亡，于2017年9月21日注销户口。
一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险合同成立后，投保人按照约定支付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，吴XX、陆XX为儿子吴云鹏在某保险公司投保了学生幼儿意外伤害综合保险13版，支出了保险费。吴云鹏在保险期内因病住院并死亡，某保险公司应按保险合同约定承担保险责任，故吴XX、陆XX要求某保险公司赔偿吴云鹏的住院医疗保险金23387.95元和疾病身故保险金30000元的诉讼请求，符合本案事实和法律规定，予以支持。某保险公司关于被保险人吴云鹏在投保前已患有恶性肿瘤，故某保险公司不应承担保险责任的答辩意见，因无在案证据证明吴XX、陆XX、某保险公司订立的保险合同中约定上述情形属于某保险公司的免责事由；且无在案证据证明在订立保险合同时，某保险公司就被保险人吴云鹏的有关情况提出过询问，故现某保险公司不能以投保人未尽到相应告知义务作为拒赔的理由，该答辩意见，不予采信。某保险公司关于吴XX、陆XX已向某保险公司进行了理赔，不能再向某保险公司主张理赔的答辩意见，无事实和法律依据，不予采信。综上，案经合议庭合议，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十六条、第十四条、第三十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、某保险公司在判决生效后五日内赔偿吴XX、陆XX被保险人吴云鹏的住院医疗保险金人民币23387.95元；二、某保险公司在判决生效后五日内赔偿吴XX、陆XX被保险人吴云鹏的疾病身故保险金人民币30000元。案件受理费人民币1135元，由某保险公司负担。
二审中，双方当事人均无新证据提交。
上诉人认为一审认定的案件事实漏认2015年吴云鹏就已确诊患有松果体恶性肿瘤、生殖细胞瘤，但该异议与本案无关联。被上诉人对一审认定的案件事实无异议，故本院对一审认定的案件事实予以确认。
本案的二审争议焦点为某保险公司是否应对被保险人吴云鹏承担理赔责任。
本院认为，吴XX、陆XX与某保险公司人身保险合同是在双方平等、自愿基础上达成的，属有效合同，双方应严格按合同履行。被保险人吴云鹏因病死亡后，某保险公司应在保险额内按法律规定和约定予以赔偿。某保险公司上诉称吴XX、陆XX在某保险公司处投保时对被保险人吴云鹏就已患病的情况未向某保险公司说明，存在恶意骗保的情形，不应当承担赔偿义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定，某保险公司在与吴XX、陆XX签订合同时理应对被保险人的情况进行询问，而某保险公司却将全部义务委托吴XX、陆XX之子所在学校集体代为办理，某保险公司未对吴XX、陆XX之子的身体健康情况进行询问查明，而收取了吴XX、陆XX的保险费，签订了保险合同。事后某保险公司对双方签订的保险合同未提出异议，也未解除双方合同关系，而是在保险事故发生后以吴XX、陆XX未向某保险公司说明其子患病的情况为由拒绝赔偿，于理不通，于法无据，故本院对其上诉请求，不予支持。
综上所述，上诉人某保险公司的上诉请求不能成立，本院不予支持，应予以驳回。一审认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，二审应予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1135元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　李晓丹
审判员　　苏春平
审判员　　马克辉
二〇一八年三月二十日
书记员　　于　滢