攀枝花市方舟出租汽车有限责任公司、某保险公司财产保险合同纠纷二审民事判决书
- 2020年10月22日
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- 来源:中国裁判文书网
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(2018)川04民终1285号 财产保险合同纠纷 二审 民事 攀枝花市中级人民法院 2018-10-23
上诉人(原审原告):攀枝花市方舟出租汽车有限责任公司,住所地四川省攀枝花市东区(润泽苑1单元2楼1-3号)。统一社会信用代码:91510402723204XXXX。
法定代表人:陈X,该公司总经理。
委托诉讼代理人:潘XX,攀枝花市东区倮果法律服务所法律服务工作者。执业证号:32303071100036。
被上诉人(原审被告):某保险公司,住所地四川省攀枝花市东区(金海.财智中心)一层办公01、二层办公03、十五层1503-1505、1513-1516号。统一社会信用代码:91510400709192XXXX。
负责人:谢XX,该公司经理。
委托诉讼代理人:张XX,攀枝花市东区法律服务所法律服务工作者。执业证号:32303071100011。
原审第三人:冯X乙,男,汉族,住四川省会东县。
委托诉讼代理人:冯X甲(系冯X乙之女),住四川省会东县。
上诉人攀枝花市方舟出租汽车有限责任公司(以下简称方舟公司)因与被上诉人、原审第三人冯X乙财产保险合同纠纷一案,不服四川省攀枝花市东区人民法院(2018)川0402民初672号民事判决,向本院提起上诉。本院于2018年9月13日立案后,依法组成合议庭,通过阅卷、调查和询问当事人,进行书面审理。本案现已审理终结。
方舟公司上诉请求:请求撤销原判,改判某保险公司支付方舟公司保险金12728.9元,并由某保险公司承担一二审诉讼费用。事实和理由:按照我国现行基本医疗保险的规定,治疗药品只划分为甲类、乙类、丙类,而没有未分类药品。本案中冯X乙因交通事故受伤住院治疗时间为2016年,而2016年系我国医保政策改革时期,所以冯X乙的住院治疗费用清单中出现了未分类药品44460.69元。方舟公司认为对于这未分类药品费用应当按照2016年的基本医疗保险规定进行划分,方舟公司只应当承担乙类药费11494.50元(26630.02元×15%)、丙类药费8020.40元,合计19514.96元。一审中方舟公司主XX安保险攀枝花支公司支付32243.86元,扣减方舟公司自行承担的19514.96元,某保险公司还应支付方舟公司保险金12728.90元。二审诉讼过程中,方舟公司以其计算错误为由变更上诉请求,请求改判某保险公司支付赔偿款12628.87元。
某保险公司辩称,方舟公司提起上诉的事实和理由于法无据,不能成立,请求维持原判。
冯X乙述称,请求法院依法判决。
方舟公司向一审法院起诉请求:1.判令某保险公司赔偿方舟公司垫付的医疗费、挂号费、化验费共计32243.86元;2.判令某保险公司赔付方舟公司垫付的拖车费420元,安装前挡风玻璃费220元;3.由某保险公司承担全部诉讼费用。
一审法院审理查明:2016年5月25日,方舟公司为其所有的川D×××××号捷达轿车在某保险公司投保机动车交通事故责任强制保险和机动车综合商业保险。《机动车交通事故责任强制保险单》主要内容:被保险人为:方舟公司;责任限额:死亡伤残赔偿为110000元、医疗费用赔偿为10000元、财产损失赔偿2000元;保险期间自2016年5月28日0时至2017年5月27日24时止。《机动车综合商业保险保险单》的主要内容:被保险人:方舟公司;承保险种及保险金额/责任限额、是否投保不计免赔:机动车损失险18387.20元、是、机动车第三者责任保险1000000元、是;特别约定:经保险双方约定,凡涉及车险人伤的医疗费用赔付统一按伤者就诊机构所在地(指中国境内,不含港、澳、台地区)的基本医疗保险规定的项目和标准进行赔偿。
2016年8月8日下午15时27分,糜涛驾驶方舟公司所有的川D×××××号小型汽车在本市东区沿炳清线往西区方向行驶至千禧楼岔口人行横道,与行人冯X乙发生相撞,造成冯X乙受伤的交通事故。后经攀枝花市公安局交通警察支队四大队作出《道路交通事故认定书》(编号:攀公交认字〔2016〕第00044号),责任认定为糜涛负事故全部责任,冯X乙无责任。同日,冯X乙被送往中国十九治集团有限公司职工医院治疗,住院一天。随后冯X乙自行出院到攀枝花市中心医院治疗,两处医院共用去医疗费用为212143.86元,其中中国十九治集团有限公司职工医院产生住院费3480.95元,包含甲类治疗费936.03元、乙类治疗费2425.92元、丙类治疗费119元;攀枝花市中心医院住院费206055.46元,包含甲类治疗费82875.52元、乙类治疗费107908.53元、丙类治疗费15271.41元;门诊治疗费为2607.45元。2016年8月9日、8月24日、9月27日、10月1日,某保险公司分四次共计向攀枝花市中心医院预付冯X乙医疗费180000元。一审庭审中,方舟公司当庭陈述川D×××××号捷达轿车长期在某保险公司投保机动车交通事故责任强制保险和机动车综合商业保险。
一审法院认为,方舟公司在某保险公司为川D×××××号捷达轿车投保机动车交通事故责任强制保险和机动车综合商业保险,双方签订的保险合同是双方真实意思的表示,该两份保险合同合法有效。交通事故发生后,冯X乙住院产生治疗费212143.86元,某保险公司预付180000元属实,法院予以确认。根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条第一款的规定:“同时投保机动车第三者责任强制保险(以下简称“交强险”)和第三者责任商业保险(以下简称“商业三者险”)的机动车发生交通事故造成损害,当事人同时起诉侵权人和保险公司的,人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任:(一)先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿;(二)不足部分,由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿;(三)仍有不足的,依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。本案交通事故发生后,伤者冯X乙的医疗费用先由承保的某保险公司在交强险中医疗费用赔偿10000元限额内赔偿,即冯X乙的医疗费212143.86元,由交强险保险限额赔偿10000元,余下的202143.86元由商业三者险赔偿限额内予以赔偿。根据方舟公司投保的机动车综合商业保险保险单中特别约定:“经保险双方约定,凡涉及车险人伤的医疗费用赔付统一按伤者就诊机构所在地(指中国境内,不含港、澳、台地区)的基本医疗保险规定的项目和标准进行赔偿”。冯X乙住院治疗费用209536.41中甲类治疗费83811.55元、乙类治疗费110334.45元、丙类治疗费15390.41元,根据就诊机构所在地攀枝花市基本医疗保险规定的项目和标准进行赔偿,即赔偿费用为甲类83811.55元+乙类110334.45×80%=172079.11元。加上冯X乙门诊费用2607.45元,某保险公司应赔偿方舟公司因此次交通事故产生的医疗费用为174686.56元。现某保险公司已支付给方舟公司伤者冯X乙的医疗费180000元,已超过应支付的赔偿费用,故对方舟公司请求判令某保险公司赔偿医疗费32243.86元的请求,法院依法不予支持。方舟公司诉称到某保险公司处购买的保险属于商业保险,保险合同中约定医疗费用按就诊机构所在地的基本医疗保险规定的项目和标准进行赔偿,此与保险法第二条相冲突,应为无效的主张,根据《中华人民共和国保险法》第二条的规定:“本法所称保险,是指投保人根据合同约定,向保险人支付保险费,保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任,或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为”,方舟公司在某保险公司投保的和机动车综合商业保险属于商业保险,此条款中明确是指根据合同约定,方舟公司长期在某保险公司投保交强险和商业保险,应当知道保险单上的特别约定。对方舟公司的该主张,法院不予支持。方舟公司提交的证据不能证明自己的主张,依法承担对其不利的后果。某保险公司主张扣除冯X乙非外伤药品费用后,应赔偿伤者冯X乙的赔偿费为164972.01元,未提供证据证明其主张,法院不予支持。方舟公司庭审中明确本案为保险合同的法律关系产生的纠纷,不向第三人冯X乙主张权利,故法院审理双方的保险合同法律关系。
综上所述,方舟公司的诉讼请求、理由不能成立,不符合法律和规定的规定,法院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十条、第六十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第九十条规定,判决:驳回攀枝花市方舟出租车有限责任公司的诉讼请求。案件受理费606元,由攀枝花市方舟出租车有限责任公司负担。
二审中,当事人没有提交新证据。
本案所涉交通事故发生时间为2016年8月8日凌晨3时27分,一审判决表述错误,本院予以纠正。一审判决认定的其他事实与二审查明的事实一致,本院对此予以确认。
本院认为,本案争议焦点问题为某保险公司应否赔偿案涉交通事故伤者冯X乙2016年住院治疗费用清单中未分类的药品44460.69元。某保险公司以双方签订的《机动车综合商业保险保险单》特别约定为据,主张应当按照医保部门对未分类药品作出的甲、乙、丙类药划分,甲类药费用全赔,乙类药费用按80%比例赔付,丙类药不予赔付。最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释(三)》第十九条规定:“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用,保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的,人民法院不予支持;保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准,要求对超出部分拒绝给付保险金的,人民法院应予支持”,从该条款内容可知,“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”并非“超过基本医疗用药范围”,对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出,保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付,超出同类医疗费用标准部分,保险人才可主张拒绝赔付,且由保险人承担举证责任。本案中,某保险公司未举证证明冯X乙住院治疗费用中未分类的药品44460.69元超过基本医疗保险同类医疗费用标准,以此为由拒绝给付相应保险金,无事实依据,本院依法不予支持;对方舟公司上诉请求某保险公司赔付其中部分医疗费12628.87元,本院予以支持。
综上所述,方舟公司的上诉请求成立,予以支持。依照最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释(三)》第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定,判决如下:
一、撤销四川省攀枝花市东区人民法院(2018)川0402民初672号民事判决;
二、中国人民财产保险股份有限公司攀枝花中心支公司于本判决生效之日起十日内支付攀枝花市方舟出租汽车有限责任公司垫付的医疗费12628.87元。
一审案件受理费606元,由攀枝花市方舟出租汽车有限责任公司负担371元,中国人民财产保险股份有限公司攀枝花中心支公司负担235元;二审案件受理费418元,由中国人民财产保险股份有限公司攀枝花中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王金涛
审 判 员 李 涛
审 判 员 蔡林玲
二〇一八年十月二十三日
法官助理 谢园玲
书 记 员 罗丽娜