（2018）鲁06民终1127号 人身保险合同纠纷 二审 民事 烟台市中级人民法院 2018-04-27

上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地：山东省烟台市莱山区。
负责人：李X乙，经理。
委托诉讼代理人：康XX，山东扬衡律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：李X甲，男，汉族，住山东省招远市。
委托诉讼代理人：王X甲、王X乙，招远市张星法律服务所法律工作者。
上诉人某保险公司因与被上诉人李X甲人身保险合同纠纷一案，不服山东省招远市人民法院（2017）鲁0685民初3135号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人某保险公司上诉请求：请求撤销一审判决，二审诉讼费由被上诉人负担。事实和理由：一审判决认定的伤残赔偿金的计算方式是错误的。本案上诉人提交的附加法定伤残鉴定标准保险（2013）条款中的残疾程度与保险金给付比例表中明确载明了八级伤残的赔付比例为7.5%，因此，被上诉人的残疾赔偿金应为15000元。被上诉人提出没有收到保险条款，投保时上诉人也未向其进行提示和说明，但根据法律规定保险人的明确提示和说明义务针对的是投保人，本案投保人并非被上诉人，投保人为四川省科茂建筑工程有限公司招远分公司，投保时上诉人已经就相应免责条款对投保人进行了提示和说明，投保人也就该事实在投保人声明处加盖了公章进行确定，因此该条款理应生效。
被上诉人李X甲辩称：一、上诉人未向被上诉人交付合同条款文本，也未作应尽的提示说明责任，违反法规设定的格式条款不能减轻上诉人的保险责任。被上诉人仅以投保人的盖章行为不能证明上诉人尽到了提示和说明义务。二、上诉人所提供的格式合同中违反行政规章的条款自始无效。根据合同法第五十二条第（五）项规定，涉案保险合同中关于伤残赔偿金给付比例“违反法律、行政法规的强制性规定”，应属无效条款。另外，上诉人所称7.5%的赔付比例，不仅违反了中保协发[2013]88号《人身保险伤残评定标准》的规定，也违反了保监发[2013]46号文《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》的规定。上诉人与被上诉人签订保险合同的起始时间是2015年3月27日0时，上诉人在保监会46号文下达一年多后仍未纠正。
被上诉人李X甲向一审法院起诉请求：1、判令上诉人给付保险金113065.48元（包括医疗保险金38365.48元、住院伙食补助费980元、护理费3420元、误工费10000元、交通费300元、伤残赔偿金60000元）；2、由上诉人承担本案的诉讼费用。事实和理由：2015年3月26日，被上诉人供职的公司为被上诉人等人在上诉人处投保了人身意外伤害保险，保险期间为2015年3月27日至2015年12月23日。同年6月19日，被上诉人在招远市金脉华府小区施工过程中受伤，花费医疗费48056.85元，住院伙食补助费980元，护理费3420元，误工费10000元，交通费300元。经鉴定，被上诉人的伤情构成八级伤残，上诉人应赔偿伤残赔偿金60000元。因上诉人与被上诉人双方就赔偿问题协商不成，遂诉至法院。
一审法院认定事实：2015年3月26日，被上诉人供职的公司为被上诉人等人在上诉人处投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）；附加法定伤残鉴定标准保险（2013版），保额是200000元；附加短期意外伤害医疗保险（2013版），保额是50000元。保险期间为2015年3月27日至2015年12月23日，并约定意外医疗保障每人每次事故扣除100元免赔额后按80%比例赔付。2015年6月19日，被上诉人在招远市金脉华府小区21号楼施工过程中头部受伤，诊断为脑外伤、额骨骨折，共花费医疗费48056.85元。经烟台市劳动能力鉴定委员会鉴定，被上诉人李X甲构成八级伤残。
庭审中，上诉人向法庭提交了中国太平洋财产保险股份有限公司附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款，其中的残疾程度与保险金给付比例表中载明八级伤残的赔偿比例为7.5%，即应当赔偿被上诉人伤残赔偿金的数额为200000*7.5%=15000元。被上诉人认为，其根本没有收到过该条款，上诉人也没有在投保时向被上诉人作出提示和说明，因此，该条款对被上诉人不发生效力，应当按照中国保险行业协会发布的《人身保险伤残评定标准》赔偿，即与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。被上诉人构成八级伤残，其伤残赔偿金应为200000*30%=60000元。
一审法院认为，上诉人与被上诉人之间签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效，双方均应当依约履行。被上诉人在保险期间内发生意外伤害，上诉人应当向被上诉人赔偿医疗费和伤残赔偿金。因双方在合同中约定了医疗费的赔付方式，应当按照约定履行。关于伤残赔偿金的问题，上诉人没有证据证明其向被上诉人就伤残赔偿金的赔付比例进行过提示或说明，因此，该条款不产生效力，应当按照《人身保险伤残评定标准》进行赔偿，上诉人的相关辩论意见不符合法律规定，不予采纳。被上诉人要求赔偿的误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费没有法律依据，不予支持。综上所述，被上诉人要求上诉人赔偿医疗费（48056.85-100）*80%=38365.48元，伤残赔偿金200000*30%=60000元，共计98365.48元的诉讼请求符合法律规定，予以支持。被上诉人要求的超出部分，依法不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，判决：一、某保险公司于判决生效后十日内付给李X甲保险赔偿金98365.48元。二、驳回李X甲的其他诉讼请求。案件受理费2564元，减半收取1282元，由李X甲负担167元，某保险公司负担1115元。
本院查明的事实与一审法院查明的事实一致。
本院认为，被上诉人所在公司为其在上诉人处投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，双方签订了保险合同，系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。双方对被上诉人伤残等级为八级均无异议。上诉人主张伤残赔偿金应按其提交的保险条款中的残疾程度与保险金给付比例表对应的赔付比例7.5%进行计算。对此，本院认为，中保协发（2013）88号《人身保险伤残评定标准》（行业标准）说明部分明确规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例为100%至10%，其中八级伤残的给付比例为30%。上诉人附加法定伤残鉴定标准保险（2013）条款中的残疾程度与保险金给付比例虽然也分为一至十级，但其记载各级伤残对应的给付比例与中保协发[2013]88号的规定不一致，其中八级伤残的给付比例为7.5%，明显低于中保协发[2013]88号的规定，系减轻上诉人责任的条款，上诉人主张上述条款不是免责条款，未对相关条款进行加粗加黑等明显提示，亦未举证证明其对投保人或被上诉人尽到了提示和明确说明义务，故上诉人的主张依据不足，本院不予支持。一审法院按照《人身保险伤残评定标准》确定被上诉人的伤残赔偿金给付比例，并无不当。
综上，上诉人上诉请求不成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2564元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　杨少华
审判员　　孙　威
审判员　　王汝娟
二〇一八年四月二十七日
书记员　　董昭懿