(2017)渝01民终6699号 保险纠纷 二审 民事 重庆市第一中级人民法院 2017-10-25

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地重庆市渝北区（龙湖水晶郦城2组团2号附19号），统一社会信用代码91500000739818XXXX。
负责人：陈X，总经理。
委托诉讼代理人：吴XX，女，该公司工作人员。
被上诉人（原审原告）：重庆恒伟林汽车零部件有限公司，住所地重庆市渝北区，统一社会信用代码91500112753050XXXX。
法定代表人：颜XX，总经理。
委托诉讼代理人：李X，重庆志同律师事务所律师。
上诉人与被上诉人重庆恒伟林汽车零部件有限公司（以下简称恒伟林公司）保险合同纠纷一案，不服重庆市渝北区人民法院（2017）渝0112民初8507号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年9月20日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条之规定，本院组织双方当事人进行了询问调查。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人吴XX，被上诉人恒伟林公司的委托诉讼代理人李X到庭参加了询问调查。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.撤销重庆市渝北区人民法院（2017）渝0112民初8507号民事判决，并依法改判；2.诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：根据保险合同约定，伤残赔偿应依《工伤与职业病伤残赔偿比例表》进行赔付，对于保险条款我司对恒伟林公司已尽到提示告知义务。在投保单中投保人声明处“本人已收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保”有被上诉人盖章。特别约定中“保险人根据《重庆市工伤保险实施办法》规定赔偿一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金”是指伤者的评残标准及计算方式依据《重庆市工伤保险实施办法》，但我司的赔付金额不超过保险限额。本案中伤者伤残评定九级，依据保险合同，九级赔偿限额为15万元乘以10%，即我司九级伤残赔付限额为15000元。综上，一审法院认定事实不清，适用法律错误。
恒伟林公司辩称，上诉人的上诉请求和事实理由没有依据，根据司法解释的规定，某保险公司雇主责任保险条款有关伤残赔偿金的格式条款应属于免除保险人责任的条款。根据保险法第17条的规定，订立保险合同采用保险人提供格式条款的，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单、或者其他保险凭证上作出引起投保人注意的提示并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未做说明或提示的，该条款不产生效力。本案中某保险公司雇主责任保险条款比例赔付部分，合同内容、文字、字体与其他保险条款一致，未作显著区别且上诉人举示的投保单未载明日期，未证明在订立合同时就该部分条款作了提示和明确说明，故该条款不产生效力。保险单明细表中的特别约定条款，我方认为该约定对双方属于特别约定，应当优先适用，故一审判决应予维持。
恒伟林公司向一审法院起诉请求：1、某保险公司赔偿恒伟林公司一次性伤残补助金26550元、误工费4500元、住院补助5600元，合计36650元；2、本案诉讼费由某保险公司负担。
一审法院认定事实：2014年7月23日，某保险公司向恒伟林公司签发《雇主责任保险保险单》一份，《保险单明细表》载明：被保险人为恒伟林公司，营业性质为通用机械制造业，保险期间365天，自2014年7月24日零时起至2015年7月23日二十四时止，赔偿限额中操作工及其他员工雇主责任每人限额为18万元，其中伤残赔偿责任每人限额15万元，医疗赔偿责任每人限额3万元，误工费每人赔偿限额4500元，工伤医疗3万元；免赔额：每人每次绝对免赔额为100元。保险额金额113960元；特别约定:1、被保险人投保雇员如发生工伤事故，保险人根据《重庆市工伤保险实施办法》规定赔偿一次性伤残补助金，五至十级工伤职工本人提出与用人单位解除劳动关系或者用人单位依法解除劳动关系的，或七级至十级工伤职工劳动合同期满用人单位难以安排工作而终止劳动关系的保险人根据《重庆市工伤保险实施办法》规定赔偿一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金；2、误工费/每人赔偿限额（90天）50元/天；3、附加住院补助50元/天。人员名单中，吴国群（510224196312247707）在册。
《中国太平洋财产保险股份有限公司雇主责任保险条款》主要载明：1、保险责任：在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人依照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（四）被诊断、鉴定为职业病的；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到机动车事故伤害的；（七）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；（八）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；（九）被保险职员原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到被保险人处工作后旧伤复发的；（十）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形；2、赔偿限额与免赔额：本合同的赔偿限额包括每人赔偿限额、死亡每人赔偿限额、伤残每人赔偿限额、误工费用每人赔偿限额、医疗费用每人赔偿限额和累计赔偿限额，各项赔偿限额由投保人与保险人协商确定，并在保险单中载明；3、发生保险事故后，保险人的赔偿金额按照下列方式之一确定的被保险人的经济赔偿责任为依据：（一）被保险人与向其提出赔偿要求的所雇人员或其他索赔权利人协商并经保险人确认；（二）仲裁机构裁决；（三）人民法院判决；（四）保险人认可的其他方式；4、在确定被保险人对其职员的经济赔偿责任后，对于应由被保险人承担的各项费用、津贴、补助金、抚恤金和其他赔偿金，保险人按以下约定赔偿：（二）伤残赔偿金：永久丧失部分工作能力，最高赔偿额度按受伤部位及程度，参照本保单所付赔偿金额表规定的百分率乘以保单规定的赔偿额度。《中国太平洋财产保险股份有限公司雇主责任保险条款》所附《工伤与职业病伤残赔偿比例表》中载明：九级伤残，赔偿比例为10%。
吴国群曾在恒伟林公司处工作，2014年8月12日，吴国群在上班途中发生交通事故受伤，遂被送往渝北区人民医院住院治疗112天，伤情为骨盆多发骨折，双侧坐骨支骨折，双侧耻骨上下支骨折，右侧耻骨联合骨折，左侧骶骨翼骨折，双肺下叶肺挫伤，左侧第4前肋骨折，全身多处软组织挫伤，右膝内外侧韧带损伤，右膝内侧半月板损伤。2015年12月29日，重庆市渝北区人力资源和社会保障局认定吴国群的受伤性质为工伤。2016年3月3日，吴国群向重庆市渝北区劳动能力鉴定委员会申请劳动能力鉴定，2016年4月29日，该委鉴定吴国群为伤残九级，无护理依赖。吴国群为此垫付了鉴定费400元。另查明：吴国群受伤前12个月，月平均工资为2950元。
2016年8月5日，一审法院受理吴国群与恒伟林公司工伤保险待遇纠纷一案，一审法院于2016年10月25日做出重庆市渝北区人民法院（2016）渝0112民初17509号民事判决书，判决如下：一、重庆恒伟林汽车零部件有限公司限本判决生效之日起十日内支付吴国群停工留薪期待遇17700元；二、重庆恒伟林汽车零部件有限公司限本判决生效之日起十日内支付吴国群鉴定期间生活津贴3924元；三、重庆恒伟林汽车零部件有限公司限本判决生效之日起十日内支付吴国群鉴定费400元；四、重庆恒伟林汽车零部件有限公司限本判决生效之日起十日内支付吴国群一次性伤残补助金26550元；五、重庆恒伟林汽车零部件有限公司限本判决生效之日起十日内支付吴国群住院期间护理费11200元；六、重庆恒伟林汽车零部件有限公司限本判决生效之日起十日内支付吴国群住院期间伙食补助费896元；七、驳回吴国群的其他诉讼请求。诉讼期间，恒伟林公司支付吴国群5.7万元工伤费。
一审再查明，恒伟林公司举示了《雇主责任险投保单》一份，该投保单保险人（保险公司）提示部分载明“请您仔细阅读保险条款，尤其是黑体字标注部分的条款内容，并听取保险公司业务人员的说明，如对保险公司业务人员的说明不明白或有异议的，请在填写本投保单之前向保险公司业务人员进行询问，如未提出，视同已经对条款内容完全理解并无异议”；投保人声明部分载明“投保人及被保险人兹声明所填上述内容（包括投保单及附件）属实，本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明提示完全理解，没有异议，申请投保。”恒伟林公司在投保人声明处加盖公章，但该部分日期处没有填写。一审庭审中，某保险公司陈述在投保前已经对免责条款及比例赔付对恒伟林公司进行了提示和明确说明。恒伟林公司对某保险公司的陈述不予认可，主张该投保单系后来补充填写的。
一审庭审中，恒伟林公司自认：认可保险合同约定的绝对免赔额100元，同意在赔偿总金额中扣除。
一审法院认为，恒伟林公司在某保险公司处投保雇主责任保险，恒伟林公司、某保险公司之间的保险合同法律关系系当事人之间的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。本案争议的焦点是：1、恒伟林公司能否依据雇主责任险要求某保险公司赔偿2、某保险公司抗辩称雇主责任险采用限额比例赔付能否予以主张一审法院分别评述如下：
1、恒伟林公司能否依据雇主责任险要求某保险公司赔偿
一审法院认为，首先，恒伟林公司与某保险公司之间的雇主责任保险明确约定的保险责任为“在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人依照本保险合同约定负责赔偿：（六）在上下班途中，受到机动车事故伤害的”，庭审查明，吴国群系上班途中发生交通事故受伤，属于保险合同约定某保险公司应当承担保险责任的情形；其次，就吴国群与恒伟林公司之间的工伤保险待遇纠纷，一审法院已经做出（2016）渝0112民初17509号民事判决书予以确认，故本案中，吴国群上班途中发生的交通事故属于保险合同约定保险事故，应当按照保险合同的约定予以赔偿，一审法院予以确认。某保险公司抗辩称“涉案事故是因为恒伟林公司车辆造成了吴国群受伤，吴国群的损失已经在2015渝一中法民终字第04685号判决书中获得赔偿，因此，不应再向某保险公司要求赔偿”，但上述抗辩理由没有相应的证据加以证明，且不属于某保险公司不应当承担保险责任的理由，一审法院不予采信。
2、某保险公司抗辩称雇主责任险采用限额比例赔付能否予以主张
一审法院认为，首先，某保险公司抗辩称“本案应当按照《中国太平洋财产保险股份有限公司雇主责任保险条款》所附《工伤与职业病伤残赔偿比例表》进行比例赔付”，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”之规定，《中国太平洋财产保险股份有限公司雇主责任保险条款》有关伤残赔偿金赔偿部分的格式条款应属“免除保险人责任的条款”，根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”之规定，本案中，因《中国太平洋财产保险股份有限公司雇主责任保险条款》比例赔付部分合同内容文字、字体与其他保险条款一致，未作显著区别，且某保险公司举示的投保单未载明日期，某保险公司未能充分举证证明在订立合同时就该部分条款对恒伟林公司进行了提示和明确说明，该条款不产生效力；其次，《保险单明细表》中“特别约定”部分明确约定“被保险人投保雇员如发生工伤事故，保险人根据《重庆市工伤保险实施办法》规定赔偿一次性伤残补助金”，与《中国太平洋财产保险股份有限公司雇主责任保险条款》比例赔付部分的约定不一致，上述两部分保险条款对于保险金支付金额的确定明显不同，因保险单中的特别约定部分属于特别约定的条款，《保险单明细表》中“特别约定”部分与《中国太平洋财产保险股份有限公司雇主责任保险条款》相比具有优先适用的效力，本案中，应当按照保险单中特别约定的内容即某保险公司应当根据《重庆市工伤保险实施办法》规定赔偿一次性伤残补助金，一审法院已经做出（2016）渝0112民初17509号民事判决书确认吴国群的受到的伤害应当支付的一次性伤残补助金金额为26550元，一审法院予以确认，某保险公司应当按照26550元的标准赔偿一次性伤残补助金，故恒伟林公司请求某保险公司支付一次性伤残补助金26550元的诉讼请求，符合合同约定及法律规定，一审法院予以支持。
对于误工费4500元，因恒伟林公司已支付吴国群停工留薪期待遇17700元，且《保险单》明细中“特别约定”部分明确约定“误工费/每人赔偿限额（90天）50元/天”，现恒伟林公司请求某保险公司赔偿误工费4500元，符合合同约定，一审法院予以支持。
对于住院补助5600元，因吴国群因伤住院112天，《保险单》明细中“特别约定”部分明确约定“附加住院补助50元/天”，故恒伟林公司请求某保险公司赔偿住院补助5600元的诉讼请求，符合合同约定，一审法院予以支持。
综上所述，吴国群因工伤产生的一次性伤残补助金为26550元、误工费为4500元、住院补助为5600元，合计36650元，庭审中，恒伟林公司认可保险合同约定的绝对免赔额100元，同意在赔偿总金额中扣除，故对于恒伟林公司请求某保险公司支付恒伟林公司一次性伤残补助金26550元、误工费4500元、住院补助5600元，合计36650元的诉讼请求，一审法院在36550元的范围内予以支持，超过部分，与事实和法律规定不符，一审法院不予支持。
据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第六十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决：一、被告某保险公司在本判决生效之日起十日内支付原告重庆恒伟林汽车零部件有限公司保险金36550元；二、驳回原告重庆恒伟林汽车零部件有限公司的其他诉讼请求。案件受理费720元，由被告某保险公司负担。
二审查明的案件事实与一审法院查明的一致。
本院认为，一、案涉保险合同由《雇主责任保险保险单》所罗列的投保单、雇主责任保险条款和保险单明细表等保险凭证组成。对于雇员发生工伤事故后的一次性伤残补助金的赔付标准，保险单明细表和保险条款作出的约定在内容上存在差异，其中，保险单明细表第14条“特别约定”条款约定，“1.被保险人投保雇员如发生工伤事故，保险人根据《重庆市工伤保险实施办法》规定赔偿一次性伤残补助金，五至十级工伤职工本人提出与用人单位解除劳动关系或者用人单位依法解除劳动关系的，或七级至十级工伤职工劳动合同期满用人单位难以安排工作而终止劳动关系的保险人根据《重庆市工伤保险实施办法》规定赔偿一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金；2.误工费/每人赔偿限额（90天）50元/天；3、附加住院补助50元/天。”《雇主责任保险条款》在所附《工伤与职业病伤残赔偿比例表》中载明：九级伤残，赔偿比例为10%。对于前述合同条款约定的赔付标准，合同双方当事人作出了不同的解读，恒伟林公司认为保险单明细表第14条的约定属于特别约定合同条款，应当优先适用，而某保险公司则认为特别约定是指伤者的评残标准及计算方式依据《重庆市工伤保险实施办法》，在此基础上，再依《工伤与职业病伤残赔偿比例表》进行赔付。对此，本院认为，其一，前述合同条款属于保险人某保险公司提供的格式条款，双方当事人对格式条款已存在两种以上的理解，依据《合同法》的规定，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。其二，《保险单明细表》第14条的合同内容明确载明是“特别约定”，从合同文义理解的角度，本院对一审法院作出的该条款属于特别约定的条款，相较与《雇主责任保险条款》具有优先适用效力的认定予以认可。
二、《雇主责任保险条款》所附《工伤与职业病伤残赔偿比例表》对于工伤伤残赔偿标准按比例免除保险人的赔付金额，根据相关法律和司法解释的规定，属于《保险法》第十七条规定的免除保险人责任的条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”上述法律所规定的“明确说明”，应指保险人在与投保人签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中，恒伟林公司仅在具有投保邀约性质的投保单上投保人声明处加盖了公司印章并不足以证明保险人已对保险责任免除条款尽到了明确说明义务。
综上所述，上诉人某保险公司的上诉理由不能成立。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费720元,由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　郑　鹏
代理审判员　　张晋鹏
代理审判员　　马金明
二〇一七年十月二十五日
书　记　员　　彭仲达