（2016）沪01民终7097号 人身保险合同纠纷 二审 民事 上海市第一中级人民法院 2016-08-15

上诉人（原审原告）：李X甲，XX年XX月XX日出生，汉族。_x000B_委托诉讼代理人：刘XX，上海一凡律师事务所律师。_x000B_委托诉讼代理人：李X乙，上海一凡律师事务所律师。_x000B_被上诉人（原审被告）：某保险公司。_x000B_主要负责人：陈XX，总经理。_x000B_委托诉讼代理人：项XX，上海市华通律师事务所律师。_x000B_上诉人李X甲因与被上诉人人身保险合同纠纷一案，不服上海市闵行区人民法院（2016）沪0112民初1791号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年7月1日立案后，依法组成合议庭，审理了本案。本案现已审理终结。_x000B_上诉人李X甲上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审。事实和理由：上诉人认为应当按照提供的工伤伤残等级计算伤残保险金。_x000B_被上诉人某保险公司辩称，不同意上诉人的上诉请求，要求法院维持一审法院判决。_x000B_李X甲向一审法院起诉请求：某保险公司赔偿其意外伤害保险金人民币（币种下同）150,000元和律师费20,000元。_x000B_一审法院认定事实：案外人上海XX有限公司（以下简称XX公司）作为投保人为其员工在某保险公司投保建筑工程团体意外伤害保险（意外伤害医疗、意外伤害身故和残疾）、附加意外伤害住院团体收入保障保险，投保人数为60人，各被保险人具体情况详见清单；保险期限自2014年9月19日至2015年6月30日止；保单正面特别约定第4条约定，建筑工程团体意外伤害保险的保险金额为50万元/人，建筑工程团体意外伤害医疗保险的保险金额为2万元/人，意外住院津贴保险金按100元/天实际住院天数给付，最长给付180天；特别约定第12条约定，本保单意外伤害身故或残疾需提供区级及以上建筑安全主管部门出具的确认保险事故有关的证明资料，意外伤残事故需提供劳动和社会保障部门提供的伤残鉴定和工伤认定报告。建筑工程团体意外伤害保险条款第五条第（二）项约定：“在保险期间内，被保险人在施工现场或施工期限指定的生活区域内从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时遭遇意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金”。第二十条第（二）项约定：“保险金申请人向保险人申请给付伤残保险金的，需提交1.保险金给付申请书；2.保险单原件；3.被保险人身份证明；4.二级以上或被保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的伤残鉴定诊断书；5.建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；6.保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；7.若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件”。_x000B_2015年4月16日13时，李X甲在工作时不慎受伤，经武警上海市总队医院确诊为：右手拇指、食指外伤。2015年7月27日，松江人社局出具认定工伤决定书，确认上述事实，认定工伤。2015年8月24日，松江区劳动能力鉴定委员会出具鉴定结论书，认定李X甲的伤残情况为右拇近节离断再植术，现指间关节伸直位僵直；右食指肌腱断裂修补术，现活动好。鉴定结论为因工致残程度八级。_x000B_2015年11月20日，某保险公司在意外伤害医疗保险项下赔付李X甲20,000元，在意外住院津贴项下赔付900元，合计20,900元。_x000B_李X甲为本案，聘请了上海一凡律师事务所代理诉讼，并产生律师费20,000元。_x000B_一审法院认为，投保人XX公司与某保险公司签署的保险合同系当事人真实意思表示，合法有效，双方均应当按照约定履行义务。保险条款中明确约定伤残保险责任的赔偿标准为《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，理赔时需提供相应的伤残鉴定诊断书。李X甲并未提供相关资料，同时其也向法院明确表示不愿意按照该标准重新鉴定伤残等级，应承担相应的法律后果。_x000B_关于某保险公司抗辩的特别约定第12条的问题。一审法院认为，该条所约定的是李X甲在理赔时所需额外提供的材料，未涉及赔偿标准问题，与保险条款中的约定并不矛盾，李X甲不能据此推定系争保险的赔偿标准变更为工伤伤残等级。关于对于该条款的理解争议问题，一审法院认为某保险公司的理解符合通常理解，李X甲的理解并不合理，该条款并不存在两种以上的解释。根据合同约定提供能够确认保险事故的性质、损失程度的材料是李X甲作为被保险人的法定义务，在李X甲未尽该义务之前，某保险公司有权拒赔。一审法院对李X甲要求某保险公司支付保险金的诉请不予支持。_x000B_李X甲要求律师费的依据是保险法第二十三条的规定，但该条所规定的是保险人未履行定损义务时应承担的责任，与本案无关，故一审法院对于李X甲要求某保险公司支付律师费的诉请也不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款、第二十三条的规定，于2016年5月20日作出判决：驳回李X甲的诉讼请求。案件受理费减半收取计1,850元，由李X甲负担。_x000B_二审中，当事人未提交新的证据。_x000B_经本院审理查明，一审法院认定事实无误，本院予以确认。_x000B_本院认为，涉案保险合同合法有效，双方均应恪守。上诉人认为应当按照提供的工伤伤残等级计算伤残保险金。本院注意到，根据一审法院查明的事实，一审法院认为保险条款中明确约定伤残保险责任的赔偿标准为《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，理赔时需提供相应的伤残鉴定诊断书，上诉人并未提供相关资料，同时也向一审法院明确表示不愿意按照该标准重新鉴定伤残等级。此外，特别约定未涉及赔偿标准问题，与保险条款中的约定并不矛盾，不能据此推定系争保险的赔偿标准变更为工伤伤残等级。上诉人也未提供充分的证据材料支持其诉讼主张，故一审法院的处理意见并无不妥，本院予以维持。上诉人的上诉请求缺乏事实和法律依据，不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：_x000B_驳回上诉，维持原判。_x000B_二审案件受理费3,700元，由上诉人李X甲负担。_x000B_本判决为终审判决。
审　判　长　　沈强
代理审判员　　何建
审　判　员　　胡瑜
二〇一六年八月十五日
书　记　员　　陈丽