（2017）鄂06民终1721号 保险纠纷 二审 民事 襄阳市中级人民法院 2017-11-30

上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地：襄阳市高新区。
主要负责人：付X，该公司经理。
委托诉讼代理人：王XX，湖北思扬律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：梁XX，男，汉族，住襄阳市襄州区。
委托诉讼代理人：高XX，湖北凡成律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人梁XX保险合同纠纷一案，不服襄阳市襄州区人民法院（2016）鄂0607民初2201号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理此案。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人王XX，被上诉人梁XX的委托诉讼代理人高XX到庭接受了询问。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销襄阳市襄州区人民法院（2016）鄂0607民初2201号民事判决，改判驳回被上诉人诉讼请求；一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1.上诉人在订立保险合同时已就免责条款尽到提示和明确告知义务，免责条款有效。2.根据主险和附加险保险条款的规定，上诉人对被上诉人意外伤残和医疗费用均不承担保险责任。3.被上诉人的医疗费已经从侵权人处得到了赔偿，保险人对医疗费不承担赔偿责任。
梁XX辩称，一审认定事实去清楚，适用法律正确。请求二审驳回上诉，维持原判。
梁XX向一审法院起诉请求：被告赔偿原告人身意外伤害保险赔偿金80000元和意外医疗费用补偿保险金20000元，共计人民币100000元，并自2015年1月15日起按中国人民银行同期贷款利率支付利息至清偿完毕之日止。诉讼费由被告负担。
一审法院认定事实：2013年11月22日，襄阳市新江山物流有限公司与某保险公司签订了意外伤害保险合同，为其所雇佣的工人梁XX投保了意外伤害保险：1.合同期间：2013年11月23日至2014年11月22日止；2.受益人按照法律规定处理；3.保障内容为：（1）意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额400000元；（2）意外医疗费用补偿，每人保险金额20000元；每次事故门、急诊500元；每次事故免赔额100元；给付比例80%；4.保险费交费日期：2013年11月23日。原告梁XX的伤残程度为9级。
一审法院认为：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，协议一旦生效，双方均应依约履行。2013年11月22日，襄阳市新江山物流有限公司为其雇员梁XX投保意外伤害保险，被保险人为梁XX，合同期间为2013年11月23日至2014年11月22日。梁XX意外受伤并向保险公司报案，已经履行了合同相关义务，某保险公司应当承担赔偿义务。因原、被告之间没有约定迟延支付赔偿款，被告应当支付利息，故原告主张被告支付利息的诉讼请求，本院不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，某保险公司没有提交证据证明其履行了告知义务，故其在庭审后提交的合同条款，不予采信。综上，梁XX的伤残程度为9级，故其意外伤害残疾保险金应为80000元（400000元×20%）。按该项合同约定的计算方法，每次事故免赔额100元，给付比例80%。医疗费保险金（59409.14元-100元）×80%=47447.31元大于合同保险金额20000元，某保险公司应支付梁XX保险金100000元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、第四十六条之规定，判决：某保险公司支付梁XX赔偿款100000元，于本判决生效后十五日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2459元，由某保险公司负担。
本院二审期间，双方当事人没有提交证据。二审查明：襄阳市新江山物流有限公司为梁XX投保人意外伤害险中意外身故、残疾、烧伤险和附加意外伤害医疗险，分别适用《意外伤害保险条款（2009版）》、《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》。《意外伤害保险条款（2009版）》约定，在保险期间被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致其身故、残疾、烧伤的，保险人依照约定给付保险金。2.1.2残疾保险责任：在保险期间被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称《保险金给付比例表》）所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给予残疾保险金。（1）被保险人因同一意外伤害导致一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和，但给付总额不超过保险金额。不同残疾项目属于同一肢时，仅给付其中给付比例最高一项的残疾保险金。一审中，某保险公司申请对梁XX伤残程度重新鉴定。一审法院准许重新鉴定。受一审法院委托，湖北同济法医学司法鉴定中心对梁XX伤残程度进行鉴定，出具法医学鉴定意见书（同济司法鉴定[2017]法医临床L0140号）。该意见书认为被鉴定人梁XX目前遗留左足第2、3、4趾离断，第1、5趾活动基本丧失，依据GBXXX67-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》第4.9.9.d）款之规定，评定为Ⅸ（九）级残；其左足弓结构破坏，依据同上标准第4.10.10.d）款之规定，评定为（十）级残。鉴定意见为：被鉴定人梁XX所受伤，评定为Ⅸ（九）级残，多等级赔偿指数为0.22。《保险金给付比例表》记载：伤残程度第六级三二：一足五趾机能永久完全丧失者，最高给付比例15%；第五级二六：一足五趾缺失者，最高给付比例20%。一审中，双方当事人均未提交《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，二审中本院要求上诉人在指定期间内提交《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，上诉人逾期未提交该条款。
事故发生后，梁XX与事故责任人岳余良于2015年3月16日在丹江口市××警察大队的主持下达成调解协议，第4条约定，岳余良一次性赔偿梁XX医药费91699元，另赔偿误工费、护理费、伙食补助费、伤残费等80000元，就此结案。梁XX受伤后，先后在丹江口市第一医院和襄阳市中医医院就诊，在丹江口市第一医院治疗费用被上诉人未提供该证据证明，在襄阳市中医医院支出医疗费用59409.14元，自费59409.1元。
二审庭审中，梁XX的委托诉讼代理人陈述：截止到2017年6月，岳余良已赔偿梁XX部分医药费。梁XX对投保人与保险人订立保险合同的过程相并不知晓。本院对以上陈述予以确认。本院确认一审查明的事实属实。
本院认为：本案争议的人身意外伤害险和附加医疗险系合同当事人自愿订立，不违反法律、法规的禁止性规定，合法有效，合同当事人应受其约束。本案的争议焦点为：1.人身意外伤害险保险人的保险责任；2.附加意外伤害医疗险保险人的保险责任。关于争议焦点一：梁XX所受意外伤害系保险事故所致，保险人应按照保险条款的约定承担保险责任。本案中，梁XX遗留左足第2、3、4趾离断，第1、5趾活动基本丧失，左足弓结构破坏，符合《保险金给付比例表》“第六级三二：一足五趾机能永久完全丧失者”的标准。按照保险合同的约定，保险人应赔偿被保险人人身意外伤害保险金60000元（400000元×15%）。一审法院以保险人未对免责条款尽到提示和明确告知义务认定《保险金给付比例表》不发生法律效力，又按照《给付比例表》中约定的赔付比例计算保险人的保险责任为80000元（400000元×20%），逻辑矛盾。且被上诉人不清楚保险合同订立时的情况，在诉讼中亦未就保险人是否履行提示和明确告知义务的事实提出异议，一审法院认定保险人未履行提示和明确告知义务无事实依据，认定梁XX所受伤害赔付比例为20%不符合保险条款约定，本院予以纠正。
关于争议焦点二，梁XX依据在襄阳市中医医院花费59409.14元医药费的事实，向保险人请求支付20000元医疗保险金。上诉人主张该医疗费用已由事故责任人岳余良赔偿，故保险人不应承担赔偿责任。对此，本院认为，该医疗费用保险是定额保险还是补偿型保险，应由保险合同约定。但保险人逾期不提交保险条款，亦未提交其他能够证明该医疗费用保险系损失补偿性质的证据，应承担举证不能的责任。根据保险单记载，意外医疗费用补偿每人保险金额20000元；每次事故免赔额100元，给付比例80%，据此计算，（59409.14元-100元）×80%=47447.31元，高于保险金限额20000元，故保险人应赔偿医疗费用保险金20000元。
综上，某保险公司的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国保险法》第十条第一款、第十三条第二款、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：
一、撤销襄阳市襄州区人民法院（2016）鄂0607民初2201号民事判决。
二、某保险公司于判决书送达之日起十五日内支付梁XX保险金80000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费减半收取计2459元，由某保险公司负担2000元，梁XX负担459元。二审案件受理费2300元，由某保险公司负担1900元，梁XX负担400元。
本判决为终审判决。
审判长　　周桂荣
审判员　　杨晓波
审判员　　陈　博
二〇一七年十一月三十日
书记员　　邹　娜