（2016）黔06民终1285号 人身保险合同纠纷 二审 民事 铜仁市中级人民法院 2016-12-22

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地贵州省铜仁市碧江区、二楼。
负责人：田X，该支公司总经理。
被上诉人（原审原告）：张X，男，土家族，住贵州省道真仡佬族苗族自治县。
委托诉讼代理人：万XX，贵州献才律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人张X人身保险合同纠纷一案，不服铜仁市碧江区人民法院（2016）黔0602民初2220号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年12月2日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销一审判决超出保险金赔偿比例的30%部分180000元，依法改判。事实和理由：上诉人与重庆万美建设工程有限公司铜仁分公司（以下简称万美铜仁分公司）签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，双方在意思自治原则下根据中保发[2013]88号文件自行调整伤残等级赔偿比例不违反法律、法规的强制性规定，应为合法有效。万美铜仁分公司向上诉人投保时，上诉人已就条款“1-7级伤残按照100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%的比例赔偿”约定向投保人作了口头告知和说明，且在保险单上对该特别条款用黑体加粗的形式进行了提示，对合同双方都有约束力。万美铜仁分公司向上诉人投保时，该险种确定的受益人并不明确和具体，上诉人可能也无法向被上诉人尽到提示和明确说明义务。一审判决万美铜仁分公司与上诉人签订关于按照比例赔偿条款无效，认定事实不清，证据不足。
张X未作二审答辩。
张X向一审法院起诉请求：1.被告向原告支付保险赔偿金240000元、医疗保险金23583.84元，共计263585元。2.案件受理费由被告承担。
一审法院认定事实：万美铜仁分公司在其承建工程名称为铜仁市“江华·佳苑”项目期间，于2014年6月18日为其员工向某保险公司投保了平安建筑工程团体意外伤害保险600000元/人、平安建筑工程团体意外伤害医疗保险50000元/人，保险期限自2014年6月18日零时起至2016年6月6日二十四时止。保险单项下特别约定注明，保险人仅承担主险条款所附《人身保险伤残评定标准（行业标准，中保协发（2013）88号）》中一至七级（含七级）伤残责任，意外伤残一至七级对应给付比例分别为意外伤害保额的100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%。2015年6月2日，张X在从事万美铜仁分公司上述工程施工时受伤，经住院治疗诊断，共支付医疗费22885.25元。2015年9月8日，张X所受之伤被评定属于七级伤残，支付鉴定费700元。2016年9月27日，张X以某保险公司不按照合同约定向其支付保险赔偿金为由，向法院提起诉讼。
一审法院认为，被告某保险公司承认原告在本案中所主张的事实，故对原告张X主张的事实予以确认。万美铜仁分公司作为投保人，为与其形成劳动关系的原告张X在被告某保险公司处投保了意外伤害保险及意外伤害医疗保险。万美铜仁分公司与某保险公司在平等、自愿的基础上建立的保险合同关系，系双方真实意思表示，没有违背法律、行政法规的强制性规定，应属合法有效，双方的保险合同关系依法成立。万美铜仁分公司与某保险公司应当按照合同约定全面履行各自义务，万美铜仁分公司作为投保人按约交纳了保险费，被告某保险公司则应当按照约定承担赔偿或者给付保险金的责任。被保险人即本案原告张X在保险期限内发生了保险合同约定的事故致七级伤残，被告某保险公司则理应承担给付保险金的责任。至于保险金的给付比例问题，原告认为七级伤残应按40%的比例赔付，被告则认为应按保险合同约定10%的比例赔付。对此，该院认为，保险合同是一种典型的格式合同，保险条款一般都比较复杂，具有较高的专业性、技术性。《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款规定：“采用格式合同条款订立合同的，提供条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利义务，并采用合理的方式提请对方注意。免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求对该条款予以说明。”保险人因其从事保险业经营而熟知保险业务，精通保险条款，而投保人则常常受到专业知识的限制，对保险业务和保险合同条款知之甚少。因此，投保人和保险人往往处于一种不平等的地位，保险人可能事先在保险合同拟定一些不利于被保险人的格式条款，保险合同免责条款也是保险合同条文的一部分，它可能是保险人和投保人双方约定的或是保险人单方事先拟定，事后由投保人同意的减轻责任或免除责任的条款。由于保险合同免责条款的效力关系到保险当事人的切身利益，因此法律对其效力作了特殊规定。为保护大多数投保人的利益，《中华人民共和国保险法》第十七条明确规定了保险人有足以引起投保人注意的提示义务，即：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”该条款中规定的“明确说明”并非一般意义上的明示、告知。而是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。
往往保险公司只将保险单和发票交与投保人，而没有对免责条款作出明确说明和解释，不足以证明其已经按照我国保险法第十七条规定履行了明确说明义务。对此，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”就本案而言，双方在保单中载明：被保险人遭受意外伤害事故造成残疾，保险人仅承担主险条款所附《人身保险伤残评定标准（行业标准，中保协发（2013）88号）》中一至七级（含七级）伤残责任，七级伤残保险金对应给付比例为10%。庭审中，被告某保险公司仅提交了保险单，未能提交相应的保险条款及该中保协发（2013）88号伤残评定标准。某保险公司仅以保险单而无其他证据包括最基本的保险条款交与投保人，不足以证明某保险公司履行了法律规定的提示说明义务，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”对此，某保险公司应承担举证不能的不利后果。且某保险公司主张的赔付比例与其保险单中所适用的中保协发（2013）88号伤残评定标准相悖。该由中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的中保协发（2013）88号伤残评定标准，明确将人身保险伤残程度划分为一至十级，对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。原告张X的伤残程度为七级，其对应的保险金给付比例应为40%。
综上所述，被告某保险公司抗辩原告致七级伤残应按10%的比例给付保险金的理由依法不能成立，不予采纳。原告主张被告应按40%的比例给付其保险金的诉讼请求，合法有据，予以支持。对原告张X主张的医疗保险金，即张X产生的医疗费22885.25元，符合合同约定，予以支持。对张X产生的鉴定费700元，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支出的必要的、合理的费用，由保险人承担。”因此，该700元鉴定费应由被告某保险公司承担。对诉讼费的负担问题，本案系因双方对保险金的赔付比例分歧太大，从而导致本案诉讼，其责任在被告某保险公司，根据我国《诉讼费用交纳办法》关于“诉讼费由败诉方负担”的规定，故，本案诉讼费应由被告某保险公司负担。
依照《中华人民共和国民法通则》第四条、第五条，《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条第一款、第四十四条第一款、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定。判决：被告某保险公司于判决生效后十日内赔偿原告张X意外伤害保险金240000元、意外伤害医疗保险金22885.25元、鉴定费700元，合计263585元。案件受理费5254元，减半收取计2627元，由被告某保险公司负担。
二审中，当事人没有提交新证据。
本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，二审争议焦点为：平安建筑工程团体意外伤害保险合同约定“1-7级伤残按照100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%的比例赔偿”条款是否对投保人产生效力。
根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。”上诉人某保险公司提交的保险单项下特别约定“保险人仅承担主险条款所附《人身保险伤残评定标准（行业标准，中保协发（2013）88号）》中一至七级（含七级）伤残责任，意外伤残一至七级对应给付比例分别为意外伤害保额的100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%”，该比例赔付属于上述司法解释规定“免除保险人责任的条款”。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人在其提供的格式保险合同中，不仅要对“免除保险人责任的条款”予以提示，还要进行明确说明，否则，该免责条款将对投保人不发生法律效力。本案中，某保险公司虽在保险单中对“特别约定”四字用黑体加粗的形式进行了提示，但依照《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十一条第二款“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”的规定，至本案二审审理终结时，某保险公司也不能举证证明其履行了该款规定的明确说明义务，其应承担举证不能的责任。对此，一审在论理中已根据法律规定充分论证，故本案一审判决认定当事人双方签订平安建筑工程团体意外伤害保险合同关于伤残比例赔付约定对投保人不产生效力正确。为此，某保险公司应当按照《人身保险伤残评定标准》的等级和40%的系数赔偿比例承担相应责任。某保险公司上诉主张称其与投保人约定的伤残赔付比例应为合法有效的理由与缺乏事实和法律依据，本院不予支持。
综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判处结果得当，本院予以维持。某保险公司主张的上诉理由不成立，本院予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3900元，由上诉人某保险公司承担。
本判决为终审判决。
审判长　张　全
审判员　芦化莉
审判员　吴爱民
二〇一六年十二月二十二日
书记员　李正雷