（2017）湘10民终1517号 保险纠纷 二审 民事 郴州市中级人民法院 2017-09-08

上诉人（原审被告）：某保险公司。
法定代表人：赵XX，该支公司经理。
委托诉讼代理人：陈XX，女，该支公司工作人员。
委托诉讼代理人：李X甲，湖南道宽律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：桂阳县荣兴公共汽车有限责任公司。
法定代表人：黄XX，该公司经理。
委托诉讼代理人：刘XX，男，该公司工作人员。
委托诉讼代理人：李X乙，男，该公司工作人员。
上诉人因与被上诉人桂阳县荣兴公共汽车有限责任公司（以下简称荣兴公司）保险纠纷一案，不服湖南省桂阳县人民法院(2017)湘1021民初583号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年7月24日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人陈XX、李X甲，被上诉人荣兴公司的法定代表人黄XX及委托诉讼代理人刘XX、李X乙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：一、撤销一审判决，依法改判驳回荣兴公司的诉讼请求；二、本案诉讼费由荣兴公司负担。事实和理由：一、涉案交通事故责任认定错误，某保险公司承保的湘LXXX76大型客车司机林冬成最多对涉案交通事故负主要责任，而非全部责任，就本案医药费，某保险公司仅需承担70%的保险理赔责任。二、对涉案医疗费中“超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”，依法和依保险合同的约定，某保险公司均不负责赔偿。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定，保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。一审法院判决明显违反该条法律规定，属于适用法律错误。某保险公司就超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分依法履行了提示和说明义务，同时该约定不违反法律的强制性规定，且荣兴公司已经缴纳保费确认了该事实，一审法院不支持保险公司的主张不正确；三、一审判决诉讼费由某保险公司承担违反保险法和保险合同的约定。依据《中华人民共和国保险法》第六十六条和《机动车第三者责任保险条款》第九条第一款第（六）项规定，诉讼费不应由某保险公司承担。
荣兴公司辩称：交警部门对交通事故责任的划分是正确的，荣兴公司购买的是不计免赔保险，应当全额赔付，一审判决正确。
荣兴公司向一审法院起诉请求：1.判决某保险公司赔偿荣兴公司医疗费损失24,707.69元。二、诉讼费由某保险公司负担。
一审法院认定事实：荣兴公司为车辆湘LXXX76在某保险公司处投保了交强险、50万的商业三者险、不计免赔等保险。在保险期间内，该车辆于2016年11月30日发生交通事故，撞伤了刘海涛、李佳辉，交警部门认定荣兴公司车辆湘LXXX76承担全部责任。之后，荣兴公司为伤者垫付了医疗费90,102.12元，某保险公司已理赔65,394.43元，余款24,707.69元，某保险公司拒绝理赔。
一审法院认为，本案系保险合同纠纷。荣兴公司为事故车辆湘LXXX76支付了保险费，向某保险公司投保了交强险、500,000元商业第三者责任险及不计免赔附加险，双方的保险合同关系已依法成立，并合法有效。在保险期内，荣兴公司投保车辆湘LXXX76发生交通事故，荣兴公司按交通部门认定的事故责任划分，并根据事故伤者的治疗需要垫付了伤者医疗费90,102.12元。荣兴公司依据保险合同的约定要求某保险公司理赔已垫付的伤者医疗费损失，因某保险公司已理赔65,394.43元，实际要求某保险公司赔偿尚未理赔部分为24,707.69元，符合保险合同约定，予以支持。至于某保险公司提出交警部门认定的本次交通事故责任划分是错误的，要求不予采信，但交警部门在本次交通事故认定书中认定伤者在此事故中没有发生与该事故有因果关系的违法行为，因而认定荣兴公司负全责是客观、公正、合法的，予以采信。某保险公司还提出“超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”不予理赔,但某保险公司并未提供证据证明荣兴公司垫付的医疗费中哪些部分费用属于该超出的范围及依据，某保险公司该意见，不予采纳。而关于本案诉讼费的承担，因本案是某保险公司拒绝理赔引起，因此，本案诉讼费用也应由某保险公司承担。综上，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条之规定，判决如下：“被告某保险公司赔偿原告桂阳县荣兴公共汽车有限责任公司24,707.69元，限本判决生效后十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费418元，减半收取计209元，由某保险公司负担。”
本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：
某保险公司提交了五份证据。证据一，李佳辉车险医疗审核表；证据二，李佳辉人伤案件费用核损表，证据三，刘海涛车险医疗审核表；证据四，刘海涛人伤案件费用核损表；证据一、二、三、四拟证明依法核减非医保用药；证据五，《关于湘LXXX76车2016年11月30日事故赔偿协议》，拟证明赔付刘海涛后期费用32,163元；证据六，《关于湘LXXX76车2016年11月30日事故人伤调解书》，拟证明赔付李佳辉后期费用45,000元。
荣兴公司质证认为，对证据一、二、三、四均不认可，某保险公司应当按照医疗费发票上的金额全额赔付荣兴公司；对证据五、六无异议。
本院认证认为，证据一、二、三、四是某保险公司单方制作的，且在核减非医保用药时，只是分别按照一定的比例进行核减，没有严格区分哪些用药是非医保用药，故对证据一、二、三、四不予采信。对证据五、六荣兴公司无异议，本院予以采信。
本院二审认定事实，某保险公司与荣兴公司均认可《关于湘LXXX76车2016年11月30日事故赔偿协议》、《关于湘LXXX76车2016年11月30日事故人伤调解书》是在某保险公司的主持下，荣兴公司分别与刘海涛、刘潭周（刘海涛父亲）及李佳辉、曾德（李佳辉母亲）达成了事故赔偿协议和事故人伤调解书，协议中均约定刘海涛、李佳辉的全部医疗费用由荣兴公司承担。本院二审认定的其他事实与一审法院认定的事实一致。
本院认为，本案二审争议焦点为:一、荣兴公司湘LXXX76车辆驾驶员林冬成在本案交通事故责任中应承担何种责任；二、某保险公司是否应对本案“超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”承担赔偿责任；三、某保险公司是否应承担本案一审诉讼费用。
关于争议焦点一。本案交通事故经桂阳县公安局交通警察大队作出《道路交通事故认定书》后，在某保险公司的主持下，荣兴公司分别与刘海涛、刘潭周（刘海涛父亲）及李佳辉、曾德（李佳辉母亲）达成了事故赔偿协议和事故人伤调解书，在协议和调解书中分别约定刘海涛和李佳辉此次事故全部医疗费用由荣兴公司（甲方）承担，据此，可以认定某保险公司对荣兴公司湘LXXX76车辆驾驶员林冬成在本案交通事故责任中承担全部责任并无异议，且某保险公司亦未提交充分有效的证据证实刘海涛和李佳辉在本案交通事故中有过错。故某保险公司认为荣兴公司湘LXXX76车辆驾驶员林冬成承担本案交通事故70%的责任，本院不予支持。
关于争议焦点二。荣兴公司为湘LXXX76车辆在某保险公司处投保了交强险、50万的商业三者险、不计免赔等保险，荣兴公司于2016年11月24日确认收到条款及《机动车综合商业保险免责事项说明书》，荣兴公司与某保险公司均应按《中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款》履行各自义务，并享受权利。《中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款》第二十六条第一款（六）项规定：“下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分；”据此，保险公司不应对“超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”承担赔偿责任。荣兴公司在一审提交了刘海涛和李佳辉的住院费用清单，某保险公司应当对刘海涛和李佳辉的住院医疗费用逐一进行审核，具体指出哪些用药是超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用，但是，某保险公司只是根据刘海涛和李佳辉所花医疗费用一律按照一定的比例进行核减，将核减金额认定为超出国家基本医疗保险同类医疗费用，核减依据不足，某保险公司应承担举证不能的后果。某保险公司拒绝赔偿保险金的理由不符合《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九中关于“保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”的规定。故某保险公司应承担本案赔偿责任。
关于争议焦点三。本案是投保人与保险人因保险理赔发生的保险纠纷，按照《人民法院诉讼费收费办法》第二十九条之规定：“诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。部分胜诉、部分败诉的人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。”据此，一审法院判决由某保险公司负担一审案件受理费符合法律规定。某保险公司称其不承担一审案件受理费没有法律依据，本院不予支持。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费418元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　杨爱华
审判员　　陈新德
审判员　　黄小峰
二〇一七年九月八日
书记员易唐靓