（2017）川15民终871号 财产保险合同纠纷 二审 民事 宜宾市中级人民法院 2017-05-23

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地四川省宜宾市南岸东区-2层。
负责人：肖X，经理。
委托诉讼代理人：郭X，男，该公司工作人员。
被上诉人（原审原告）：宜宾市广汇出租汽车有限公司，住所地四川省宜宾市翠屏区、6幢2层1-3号。
法定代表人：蒲X，董事长。
委托诉讼代理人：王XX，男，该公司工作人员。
上诉人因与被上诉人宜宾市广汇出租汽车有限公司（以下简称广汇出租汽车公司）财产保险合同纠纷一案，不服四川省宜宾市翠屏区人民法院（2017）川1502民初107号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月25日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷和询问当事人，因当事人没有提供新的事实、证据或理由，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款的规定，不开庭进行了审理。上诉人某保险公司委托诉讼代理人郭X、被上诉人广汇出租汽车公司委托诉讼代理人王XX到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
上诉人诉称
某保险公司上诉请求：撤销四川省宜宾市翠屏区人民法院（2017）川1502民初107号民事判决，依法改判某保险公司不承担7935.74元的赔偿责任，诉讼费由广汇出租汽车公司负担。事实和理由：在一审诉讼过程中，某保险公司委托四川中证医学司法鉴定所对伤者张东朝医疗费用中不属于医保范围用药进行鉴定（含医疗费关联性审查），鉴定意见为：被鉴定人张东朝因交通事故致左膝关节损伤，其医疗费用中不属于医保支付范围的金额为7935.74元。该所出具的《关于张东朝鉴定一案的补充说明的函》，说明鉴定依据为《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《宜宾市城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《宜宾市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》。依照《中华人民共和国保险法》司法解释（三）第十九条的规定，“保险人有证据证明被保险人支付的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准的，要求对超过部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”。
广汇出租汽车公司答辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
广汇出租汽车公司向一审法院起诉请求：1.某保险公司在保险合同范围内赔偿广汇出租汽车公司垫付的门诊费354.71元、住院医疗费22915.22元及因果关系鉴定费1000元、医疗时效鉴定费700元，费用合计24969.93元；2.本案诉讼费由某保险公司承担。
一审法院认定事实：2016年5月11日0时30分，广汇出租汽车公司所属川QFP×××小型客车由宜宾市翠屏区金沙广场方向经集义街往民生街方向行驶，当行驶至集义街口开启右后车门时，与周枝元驾驶同向行驶的川QDM×××普通两轮摩托车（搭载张东朝）相撞，致张东朝受伤的交通事故。宜宾市交管一大队出具责任认定书认定：广汇出租汽车公司承担全责，周枝元、张东朝无责。事故发生后，伤者张东朝于2016年5月11日在宜宾市第三人民医院进行医治，经宜宾市第三人民医院诊断为左膝关节软组织挫裂伤、左膝关节内侧副韧带损伤、左膝关节内侧半月板损伤、左膝关节前交叉韧带损伤。于2016年6月17日出院，住院医疗费共计4697.80元。2016年6月28日，伤者张东朝在宜宾市第一人民医院进行医治，经宜宾市第一人民医院诊断为左膝半月板损伤。于2016年9月8日出院，门诊费及住院医疗费共计18217.42元。2016年5月19日，广汇出租汽车公司委托四川金沙司法鉴定所文证审查分析张东朝车祸伤与左膝关节损伤因果关系鉴定，并向该鉴定所支付鉴定费1000元。四川金沙司法鉴定所于2016年6月13日出具川金司鉴所[2016]临鉴交字第034号法医临床司法鉴定意见书，鉴定结论为：张东朝左膝关节软组织挫裂伤，左膝关节内侧副韧带损伤，左膝关节内侧半月板变性，是由2016年5月11日交通事故造成。对于左膝关节内侧副韧带损伤、左膝关节内侧板变性是否需要手术治疗，需以医生检查为准。2016年8月26日，广汇出租汽车公司委托四川金沙司法鉴定所对张东朝进行医疗时限鉴定，并向该鉴定所支付鉴定费700元。四川金沙司法鉴定所于2016年9月9日出具川金司鉴所[2016]临鉴交字第061号法医临床司法鉴定意见书，鉴定结论为：张东朝目前应住院治疗终结，可门诊随访治疗等。应于2016年9月9日起五日内办理出院手续。
2017年1月22日，某保险公司委托四川中证医学司法鉴定所对张东朝医疗费用中不属于医保范围用药进行鉴定（含医疗费关联性审查）。四川中证医学司法鉴定所于2017年2月4日出具川中证鉴[2017]临鉴字第050号法医学文证审查意见书，鉴定意见为：被鉴定人张东朝因交通事故致左膝关节损伤，其医疗费用中不属于医保支付范围的金额为7935.74元。2017年2月9日，四川中证法医学司法鉴定所向一审法院出具《关于张东朝鉴定一案的补充说明的函》。在该函上载明：2017年1月22日，某保险公司委托我所对张东朝的医疗费中不属于医保范围的用药（含医疗费关联性审查）进行鉴定，我所接受委托后，根据委托方提供的相关资料，按照《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《宜宾市城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《宜宾市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》对张东朝的医疗费用进行审查。
另查明：广汇出租汽车公司于2015年11月12日在某保险公司处为其所属川QFP×××小客车购买了机动车交通事故责任强制险和机动车辆商业保险。其中交通事故责任强制险的保险期间自2015年11月16日零时起至2016年11月15日二十四时止。承保的险种包括医疗费用赔偿保险（赔偿限额10000元）、财产损失赔偿保险（赔偿限额2000元）。机动车商业险保险期间自2015年11月16日零时起至2016年11月15日二十四时止。机动车商业险承保的险种包括车辆损失险（保险金额77058元）、商业第三者责任保险（保险金额1000000元）、基本险不计免赔率特约条款。机动车交通事故责任强制保险条款第19条约定：“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊断指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”
在庭审中，广汇出租汽车公司认可在本案所涉事故中某保险公司垫付了医疗费用5000元，并同意在本案中一并予以解决。某保险公司同意承担本案中对伤者张东朝医疗时限鉴定的医疗时限鉴定费700元。
一审法院认为，广汇出租汽车公司为其所属川QFP×××车在某保险公司处投保了交强险、第三者责任险，该车在保险期内与周枝元驾驶的两轮摩托车（搭乘张东朝）相撞，造成车辆受损、张东朝受伤，产生伤者张东朝门诊费354.71元、住院医疗费22915.22元，共计23269.93元，该笔费用在保险限额内，应由某保险公司予以承担。因广汇出租汽车公司认可某保险公司在本案所涉事故中垫付伤者张东朝医疗费5000元，且同意在本案其诉请的医疗费中予以抵扣，故某保险公司应承担的门诊费、住院医疗费用共计18269.93元。某保险公司辩称，根据《保险条款》第19条的约定，保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊断指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。某保险公司对于不属于交通事故人员创伤临床诊断指南和国家基本医疗保险标准部分的医疗费不予理赔，并向法院提交四川中证法医学司法鉴定所出具的川中证鉴[2017]临鉴字第050号法医学文证审查意见书。在该审查意见书中载明张东朝因交通事故致左膝关节损伤，其医疗费用中不属于医保支付范围的金额为7935.74元，且该鉴定所向法院出具《关于张东朝鉴定一案的补充说明的函》。虽然在川中证鉴[2017]临鉴字第050号法医学文证审查意见书中载明张东朝因交通事故致左膝关节损伤，其医疗费用中不属于医保支付范围的金额为7935.74元，但是在该审查意见书及说明函中均未详细列明伤者张东朝住院医疗费中不属于交通事故人员创伤临床诊断指南和国家基本医疗保险标准。法院对于川中证鉴[2017]临鉴字第050号法医学文证审查意见书的鉴定意见不予采信。
某保险公司辩称其不承担本案所涉的对伤者张东朝伤情的因果关系鉴定的鉴定费用。该鉴定是因本案所涉事故而产生，与本案具有关联性，故该笔费用应该由某保险公司承担，对于某保险公司的辩称法院不予支持。某保险公司认可医疗时效鉴定费700元，由其负担，故该笔费用由某保险公司承担。
综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：某保险公司在本判决生效之日十日内向宜宾市广汇出租汽车有限公司支付垫付医疗费18269.93元、因果关系鉴定费1000元、医疗时效鉴定费700元，共计19969.93元。如某保险公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费424元，减半收取计212元，由某保险公司负担。
二审中，双方均未向本院提交新证据，双方除对鉴定意见的采信存在分歧外，对一审认定的其余事实无异议，本院予以确认。另查明：一审庭审中，承办法官告知某保险公司就非医保用药鉴定事宜，通知鉴定人到庭就伤者张东朝住院医疗费中不属于交通事故人员创伤临床诊断指南和国家基本医疗保险标准接受法庭询问，鉴定人无正当理由未到庭接受法庭询问，仅向一审法院出具《关于张东朝鉴定一案的补充说明的函》，该函件重复了鉴定意见书的内容，并未详细列明相应的标准。二审中，某保险公司陈述，四川中证法医学司法鉴定所受托对非医保用药进行鉴定时，检材来源于某保险公司从一审法院复制的广汇出租汽车公司提交的证据材料复印件，并未提取患者住院病历，亦未向患者和主治医生询问诊疗情况。
本院认为，本案的主要争议焦点是：某保险公司单方提供的四川中证法医学司法鉴定所的鉴定意见是否应予采信，并据此认定存在不属于医保支付范围的医疗费用7935.74元。首先，四川中证法医学司法鉴定所出具的鉴定意见书和补充说明函，均未列明伤者张东朝住院医疗费中不属于交通事故人员创伤临床诊断指南和国家基本医疗保险标准的具体条款依据，也未列明不属于医保支付范围的具体细目和各细目具体费用，仅概括说明不属于医保支付范围的总额，因而从鉴定意见中不能判断存在超出医疗相关性和必要性的具体项目和费用。其次，二审中，某保险公司自认，四川中证法医学司法鉴定所鉴定的检材全部来源于广汇出租汽车公司向一审法院提交的证据材料复印件，并未提取患者住院病历，未询问患者或者主治医生诊疗情况，在此基础上即出具前述鉴定意见，不符合严谨、审慎、规范的鉴定要求。再次，鉴定意见系某保险公司单方委托鉴定并作为本方证据，当对方当事人提出质疑并要求鉴定人出庭接受质询时，鉴定人无正当理由未到庭接受询问。综合上述理由，对该鉴定意见不应予以采信。依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或证据不足以证明当事人事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”，对某保险公司要求根据涉案鉴定意见认定存在超出医保支付范围的医疗费用并予以扣除的诉讼主张，不予支持。
综上所述，上诉人某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费299元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长杨玉泉
审判员张力骁
审判员罗润
二〇一七年五月二十三日
书记员王付兵