（2016）川06民终365号 人身保险合同纠纷 二审 民事 德阳市中级人民法院 2016-06-13

上诉人（原审原告）：李X。
委托代理人：李XX，四川康伦律师事务所律师。
委托代理人：谢XX，四川康伦律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：某保险公司。
负责人：张X，该公司总经理。
委托代理人：刘X。
上诉人李X与被上诉人人身保险合同纠纷一案，不服什邡市人民法院(2015)什邡民初字第1432号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭，并于2016年5月5日对本案进行审理。上诉人李X及委托代理人李XX、谢XX，被上诉人某保险公司委托代理人刘X均到庭。本案现已审理终结。
一审原告诉称
原告李X诉称：原告系川AXXXXX小型轿车车主。2014年7月15日，原告在被告处投保了“乐途无忧意外伤害保险”，每人赔偿限额为10万元，保险期间自2014年7月16日至2015年7月15日。2014年8月2日14时许，冯亮驾驶原告的川AXXXXX小型轿车由什邡市红白方向沿北京大道向方亭方向行驶，行驶至北京大道43KM+400m处时，与相对方向冯天成驾驶的川AXXXXX小型轿车相撞，造成冯亮、冯天成及李X等人受伤的交通事故，交通警察部门认定冯亮对此次事故负全部责任。原告于当日进入什邡市人民医院治疗，并于当日晚转入德阳市人民医院，后于2014年8月30日出院。原告住院期间花费医疗费26,424.33元。后原告伤情在德阳正源司法鉴定中心鉴定，该中心于2015年1月20日作出鉴定意见书，鉴定结论为李X交通事故后空肠破裂穿孔修补属十级伤残，小肠浆膜破裂修补属十级伤残。
原告所受伤害系乘坐保单载明的车辆时遭受，根据保险合同约定，被告应赔偿原告因本次意外伤害遭受的损失，但被告却以原告伤残应依据保险行业标准进行鉴定，拒绝向原告进行赔偿。原告认为被告拒绝赔付理由不正当，被告并未就免责条款进行提示说明，亦不应当按照行业内标准进行鉴定，因此，原告为主张其诉讼请求，诉至法院，要求被告赔偿原告医疗费26,424.33元、司法鉴定费760元、残疾赔偿金58,514.40元（24,381元×20年×12%），以上共计85,698.73元；本案诉讼费由被告承担。
一审被告辩称
被告辩称：原告投保事实无异议；原告李X的医疗费被告已在座位险中赔付1万元，应当予以扣减；医药费应当按照15%扣除自费药部分；原告根据交通事故标准进行伤残鉴定的，但依据保险合同应当按照人身保险伤残评定标准进行鉴定，鉴定费用与被告无关，不予赔付。
一审法院认定下述事实：
2014年7月15日，原告李X为其新购买的宝马轿车在被告处投保了“乐途无忧意外伤害保险”，该保险对原告李X投保的宝马轿车发生意外事故时，原告李X及其配偶、子女、被保险人的父母、配偶父母赔付意外身故保险金、意外残疾保险金、意外烧烫伤保险金、意外伤害医疗费用保险金（保险限额1万元），保险期间自2014年7月16日至2015年7月15日。2014年8月2日，冯亮驾驶李X所有的川AXXXXX宝马牌小型轿车，搭乘原告李X、李X之母何大琼、李X之父李祥科与冯天成驾驶的川AXXXXX小型轿车相撞，造成原告李X、何大琼等人受伤，两车受损的交通事故。交通警察部门认定冯亮对此次事故负全部责任。原告先后经什邡市人民医院、德阳市人民医院治疗，于2014年8月30日出院，住院期间花费医疗费26,424.33元。原告李X于2015年1月15日向德阳正源司法鉴定中心申请鉴定，该中心于2015年1月20日出具鉴定意见书，比照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，李X交通事故后空肠破裂穿孔修补属十级伤残，小肠浆膜破裂修补属十级伤残。原告向被告申请理赔，被告拒绝进行赔付。原告为维护其合法权益，诉至本院，主张权利。
一审法院向原告释明后，原告申请按《人身保险伤残评定标准》对原告伤情进行鉴定，后经四川求实鉴定中心进行鉴定，鉴定意见为李X伤情达不到伤残评定。原告对鉴定意见书不予认可，认为该鉴定标准仅为行业标准，应当采用按照交通事故标准的鉴定报告。被告对鉴定意见书无异议。另查明：被告在车上人员责任险（乘客）险内向原告李X赔付1万元；在本院审理中，原告李X伤情参照《人身伤残保险评定标准》进行鉴定，其伤情不构成伤残等级。
一审法院认为：被告向原告出具的保险单能够表明原、被告间建立保险关系，该保险关系系双方真实意思表示，不违反法律规定，应为合法有效。根据《中华人民共和国保险法》第十三条第三款“依法成立的保险合同，自成立时生效。”、第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，原告向被告缴纳保险费，被告应承担保险责任。
本案争议焦点之一：李X伤情应当参照何种标准进行鉴定。原告李X在乘坐其所有的川AXXXXX小型轿车时发生交通事故，依据保险合同向被告主张权利，其主张权利的基础是合同法律关系，并非侵权。依据原告李X投保的乐途无忧意外伤害保险，保险条款中约定适用《人身保险伤残评定标准》进行伤残等级的确定。首先，该标准不属于免责条款，该标准是被告所设立的乐途无忧意外伤害险的适用前提，原告投保该保险险种，就应当适用该保险险种的前提条件；其次，《人身保险伤残评定标准》是中国保险行业协会、中国法医学会联合发布，该标准制定中参考了《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等，符合国内相关残疾政策，同时参考了国际上其他国家地区的伤残分级原则和标准，因此，《人身保险伤残评定标准》虽是保险行业标准，但该标准具有可操作性，普遍适用于保险行业作为保险产品的设计，因此，该标准应当作为保险合同内容予以采信；最后，《人身保险伤残评定标准》适用于意外险产品或包括意外责任的保险中的伤残保障，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度，原告投保乐途无忧意外伤害险发生交通事故，此时鉴定标准有《道路交通事故受伤人员伤残评定》和《人身保险伤残评定标准》两种标准，原告可采用《道路交通事故受伤人员伤残评定》进行鉴定，若原告因其他原因造成意外伤害，并非因为交通事故，此时不能参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》进行鉴定，只能按照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，投保同一种险种，但采用不同的鉴定标准，显然也是不合理的。综上，原告投保乐途无忧意外伤害险，应当适用合同约定的《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，而根据该鉴定标准，原告伤情不构成伤残等级，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”的规定，原告主张残疾赔偿金、残疾鉴定费的请求，无证据证明，不予支持。
本案争议焦点之二：合同中免责条款是否生效。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，被告提交的投保单仅在投保单底部的投保人处、被保险人处有原告李X的签名，在上部的投保须知部分，没有原告李X的签字，原告李X投保的方式不能当然认定被告已经尽到提示说明义务。另外，被告在投保单背面记载的保险条款，字迹非常小，免责条款内容无法引起投保人的注意，因此，应当认定被告未就免责条款尽到提示说明义务，免责条款内容不生效，被告要求按照保险条款第七条第七款的约定扣减自费药的请求，不予支持。原告因意外伤害花费医药费26,424.33元，保险单上特别约定意外医疗费用最高给付1万元，该约定不属于免责条款，不需被告尽到提示说明义务，因此，扣减被告已经赔付原告的1万元，被告需在乐途无忧意外伤害险范围内赔付原告医疗费1万元。
综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条第三款、第十四条、第十七条第二款以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告某保险公司应于本判决发生法律效力后十日内赔付原告李X意外伤害医疗费1万元；二、驳回原告李X的其他诉讼请求。本案受理费减半收取为960元，鉴定费1,060元，由原告负担1,820元，被告负担200元,
上诉人李X提出上诉理由称：被上诉人某保险公司对人身保险伤残评定标准未作提示说明，该标准系免除保险公司责任的条款，故该条款不生效，上诉人应按照交通交通事故受伤人员伤残评定进行鉴定。请求法院：撤销旌阳区人民法院(2015)什邡民初字第1432号民事判决，并予以改判支持上诉人在一审中的诉讼请求。
被上诉人某保险公司答辩称：一审认定正确，适用法律正确，故应驳回上诉，维持原判。
经二审审理查明：二审查明的事实与一审认定基本一致，本院予以确认。
本案的主要争议焦点：李X伤情应当参照何种标准进行鉴定
本院认为，李X与某保险公司所签订的乐途无忧意外伤害保险合同系当事人真实意思表示，不违反国家规定，故合同有效。合同中明确约定了人身保险伤残评定标准，发生人身伤害时，应当按照此标准进行鉴定。该标准是2013年12月之后，经保监会统一修改，供保险公司使用的行业新标准，其项目更加详尽，进一步完善了伤残等级10级分类法，具有较强的可操作性。同时，该标准系评定人身伤害的行业标准，并非免除当事人责任或减轻当事人的条款，故上诉人称保险公司未对其进行提示或说明，保险公司应承担赔偿责任，于法无据，不予支持。
综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，审理程序合法，上诉人李X的上诉理由不成立，依法应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，拟判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件诉讼费1920元，由李X负担。
本判决为终审判决。
审判长李家
审判员江黔
代理审判员毛文婷
二〇一六年六月十三日
书记员李刚