（2016）内04民终290号 人身保险合同纠纷 二审 民事 赤峰市中级人民法院 2016-02-25

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地内蒙古自治区。
负责人白彦波，总经理。
委托代理人肖洪昌，男，汉族，某保险公司职员，住内蒙古自治区。
被上诉人（原审原告）张XX，男，汉族，工人，现住内蒙古自治区。
委托代理人周德玲，内蒙古方赫律师事务所律师。
上诉人某保险公司因与被上诉人张XX人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区赤峰市松山区人民法院作出的（2015）松商初字第176号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年1月14日立案受理后，依法组成合议庭，于2016年1月26日公开开庭审理本案。上诉人某保险公司的委托代理人肖洪昌、被上诉人张XX的委托代理人周德玲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明，原告张XX系赤峰市弘驰汽车股份有限公司职员，2014年3月19日，赤峰市弘驰汽车股份有限公司为原告在被告某保险公司处投保了平安团体意外伤害保险，约定意外伤害住院津贴3600元，意外住院和门急诊医疗费每人10000元，意外伤害身故和残疾每人60000元，保险期间自2014年3月20日零时起至2015年3月19日24日止。2014年12月20日13时许，案外人高明波驾驶蒙DXXX09号小型轿车，沿赤峰市红山区桥北汽配城内由北向东左转弯时，与张XX驾驶的蒙DXXX29号二轮摩托车相撞，致原告张XX受伤。张XX于事故当日到赤峰市医院治疗，经诊断为“股骨粗隆间骨折”，原告在此住院治疗24日，花医疗费31036元。2014年12月31日，赤峰市公安局红山区分局交警大队作出公交认字（2014）第251号道路交通事故认定书，确认事故原因为高明波、张XX驾驶机动车上道路行驶，在通过没有交通标志、标线控制的交叉路口时，未注意观察道路情况，且均未在确保安全畅通的原则下通行，认定张XX和高明波负本次事故的同等责任。后原告以高明波和中国大地财产保险股份有限公司内蒙古分公司赤峰市红山区支公司为被告诉至赤峰市红山区人民法院，要求该二被告赔偿其因事故造成的各项经济损失。在该案诉讼过程中，赤峰市红山区人民法院根据原告的申请委托宁城县医院司法鉴定所对原告的损伤是否构成伤残进行鉴定。2015年5月28日，宁城县医院司法鉴定所作出司法鉴定意见书，结论为原告的损伤构成十级伤残。2015年7月21日，赤峰市红山区人民法院作出（2015）红民初字第1566号民事判决书，判决由中国大地财产保险股份有限公司内蒙古分公司赤峰市红山区支公司对原告的损失91771元进行赔偿，判决书生效后，中国大地财产保险股份有限公司内蒙古分公司赤峰市红山区支公司履行了该判决书所确定的义务。2015年10月28日，原告诉至本院，要求被告按保险合同的约定赔偿其医疗费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失80000元。另查明，原告张XX系汽车修理工。内蒙古自治区上一年度居民服务、修理和其他服务业的日平均工资为110.28元。
原审法院认为，赤峰市弘驰汽车股份有限公司为原告张XX在被告某保险公司处投保了平安团体意外伤害保险属实，双方之间形成保险合同关系，该保险合同是双方当事人的真实意思表示，内容符合法律规定，原被告之间的保险合同成立并生效，对合同当事人具有法律效力。原告在其投保的保险期间内发生事故，被告某保险公司作为保险人应在保险限额范围内给付原告意外伤害医疗保险金。被告某保险公司辩称原告所受损伤应依据中国保险行业协会制定的人身保险伤残评定标准进行评残定级，不应依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》进行评残定级，并提交了保险条款，但条款中有关评残定级应适用的标准部分属于保险公司为重复使用而预先拟定的条款，原告认为被告未向其告知该条款的具体内容，而被告亦无证据证明已经充分就该条款向被保险人进行了明确说明，该条款排除了条款制作方的责任而加重了对方承担的责任。由此，本院对保险条款、投保单中有关伤残评定标准及残疾赔偿金如何赔偿的内容不予认定，被告某保险公司的该项辩称主张不能成立。被告辩称原告无有效驾驶证驾驶车辆，但赤峰市公安局红山区分局交警大队作出的公交认字（2014）第251号道路交通事故认定书确认的事故原因并未认定原告无有效驾驶证，而被告亦无证据证明原告无有效驾驶证件，故被告的该项辩称主张亦不能成立。根据《中华人民共和国保险法》第九十五条第一款第（一）项之规定，意外伤害保险属于人身保险，不适用于财产保险中的“损失补偿原则”。被保险人从实施侵害行为的第三者处获得侵权赔偿后，仍然可以向保险人主张保险理赔，保险人不得以被保险人已经获得侵权赔偿为由拒绝履行保险理赔责任。保险合同约定意外伤害住院津贴限额为3600元，原告住院24日，每日工资为110.28元，产生误工费2646.72元，则被告应给付原告住院津贴2646.72元；原告支付医疗费31036元，保险合同约定意外住院和门急诊医疗费每人10000元，被告某保险公司应在该保险限额内赔偿原告10000元；原告经评定构成十级伤残，原告要求按照2014年道路交通事故赔偿标准进行计算，则残疾赔偿金为50994元，保险合同约定的残疾赔偿金的限额为60000元，则原告应给付原告残疾赔偿金50994元。原告的其他诉讼请求于法无据，亦不符合合同约定，故不予支持。综上所述，对原告的诉讼请求予以部分支持。据此，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第四十六条之规定，原审法院判决：一、被告某保险公司于本判决生效后10日内给付原告张XX意外伤害住院津贴2646.72元，意外伤害医疗费10000元，意外伤害残疾赔偿金50994元，计63640.72元。二、驳回原告的其他诉讼请求。
上诉人诉称
上诉人不服原审判决，上诉称：原审法院支持了被上诉人的每日工资110.28元，伤残赔偿金50994元，违背被保险人和保险人达成的保险合同约定。一、被上诉人在上诉人处投保短期健康保险和意外伤害险，根据合同约定伤者出现意外达到伤残水平应根据双方签订的合同（即人身保险伤残评定标准）为依据进行评定。该标准是2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布，而一审法院并没有采用该标准。二、根据双方的达成的保险合同约定，被保险人出现意外，每日住院津贴的计算方法应按保险限额除以180天计算，即3600／180=20元。但一审法院采用侵权责任赔偿标准计算。三、如被上诉人按上述标准可达伤残，根据双方达成的合同约定，伤残的计算方法应为伤残限额60000元乘以伤残的相应系数，如伤者评定为十级伤残，则计算方法为：60000元＊10%=6000元。但一审法院采用侵权责任赔偿标准计算。四、被上诉人出险时，没有有效的驾驶证件驾驶二轮摩托车，根据合同约定上诉人不承担赔偿义务。综上，请求二审法院依法撤销原判，改判驳回被上诉人的诉讼请求。
被上诉人答辩服判。
二审经审理查明的事实与一审判决认定事实一致，本院直接予以确认。
另查明，针对法院提出的上诉人就双方所签保险合同中的责任免除条款、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款是否尽到提示或明确说明义务的问题，上诉人主张其已尽到该义务，称其是向被上诉人所在单位的保险合同经办人张国明进行了说明，并以其一审时向法院提供的“中国平安财产保险股份有限公司意外伤害保险和健康保险投保单”予以证明。经审查，该保险单正、反面盖有投保单位印章，但“特别说明”处并无上诉人主张的投保单位经办人的签字。
又查明，上诉人虽在上诉请求中提出“根据双方达成的保险合同约定，被保险人出现意外，每日住院津贴的计算方法应按保险限额除以180天计算，即3600／180=20元”，但经审查，双方所签订的保险合同中并无该约定。上诉人对此事实无异议。
以上事实，有“中国平安财产保险股份有限公司意外伤害保险和健康保险投保单”和庭审笔录中上诉人的陈述在卷佐证，可以认定。
本院认为，上诉人与被上诉人之间的保险合同成立并生效。对被上诉人在保险期间内发生的保险事故，上诉人应在保险限额内承担给付保险金的责任。上诉人虽以发生保险事故时被上诉人未持有有效驾驶证为由，主张其应免责。但上诉人提交的保险单并不能证明其已就该免责条款尽到了提示或明确说明义务，故该免责条款不产生效力，上诉人应承担给付被上诉人保险金的责任。上诉人提供的格式合同中“伤残保险责任”处约定的《人身保险伤残评定标准》及按比例赔付的内容，直接涉及被保险人权益减少以及保险人责任免除或减轻等重大利益问题，在一定程度上具有免除保险人责任的功能，属于保险合同中的免除保险人责任的条款。而上诉人提交的证据不能证明其就该条款向投保人作出了明确说明，故该条款对被上诉人不产生效力。原审判决上诉人给付被上诉人残疾赔偿金50994元并无不当。另外，上诉人主张的每日住院津贴20元，并无事实依据，故对该上诉主张本院不予支持。综上，上诉人的上诉请求因证据不足而不能成立。原审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1391元，由上诉人负担。邮寄送达费40元，由上诉人和被上诉人各负担20元。
本判决为终审判决。
审判长徐立颖
审判员韩尚达
审判员蕾蕾
二〇一六年二月二十五日
书记员刘月