（2016）浙10民终806号 人身保险合同纠纷 二审 民事 台州市中级人民法院 2016-07-18

上诉人（原审原告）：台州市黄岩珍潮车床加XX，住所地：台州市黄岩区。
业主：缪珍飞，女，汉族，住台州市黄岩区，公民身份号码：332622197208054464。
委托代理人：陈X，浙江中英律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：台州市，组织机构代码：。
代表人：梁健，该支公司总经理。
委托代理人：卢XX，某保险公司员工。
上诉人台州市黄岩珍潮车床加XX（以下简称珍潮加工厂）、因人身保险合同纠纷一案，不服台州市椒江区人民法院（2016）浙1002民初106号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭于2016年5月11日公开开庭审理了本案，上诉人珍潮加工厂的委托代理人陈X、上诉人某保险公司的委托代理人卢XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理认定，2012年12月17日，原告珍潮加工厂为杨国兵等8人在被告某保险公司投保了团意险（每人保额为100000元）、住院险（每人保额为14400元）、医疗险（每人保额为20000元），保险期间为2012年12月18日0时至2013年12月17日24时止。投保单和保险单上均记载“1．本保单适用条款：《团意险条款》（中华联合（备-意外）[2012]（主）2号）、《医疗险条款》（中华联合（备-健康）[2012]（附）7号）、《住院险条款》（中华联合（备-健康）[2012]（附）9号）。2．医疗险：对符合条款规定的医疗费用，每次事故免赔额100元，赔付比例80%。3．住院险对每名被保险人每天补贴金额为80元”。原告珍潮加工厂支付了保险费2027.2元。2013年5月17日，杨国兵工作时因磨床机砂轮爆裂、碎片飞出而击伤了右眼，被送往医院进行门诊治疗，共花费医疗费2091.11元。杨国兵的该次受伤被认定为工伤，致残等级》，其伤情被评定为七级伤残。杨国兵为工伤赔偿事宜向劳动仲裁部门申请仲裁。仲裁过程中，原告珍潮加工厂与杨国兵达成调解协议，由原告珍潮加工厂支付给杨国兵各项费用共计105000元。后原告珍潮加工厂按约支付了款项。2015年9月30日，杨国兵出具声明，同意将团意险、住院险和医疗险的保险权益请求权转移给原告珍潮加工厂，保险理赔所得款项归原告珍潮加工厂所有。2016年1月4日，原告珍潮加工厂将杨国兵工伤、其已支付赔偿款以及保险权益请求权转移事项通知了被告某保险公司。
另查，2013年6月4日，中国保监会保监发（2013）46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，明确废止《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发（1999）237号）通知。2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％。
原审法院审理认为：原、被告之间的保险合同系双方真实意思表示，应为有效。被保险人杨国兵自愿将保险请求权转让给原告珍潮加工厂，且书面通知了被告某保险公司，原告珍潮加工厂可以取得支付保险金请求权。杨国兵工伤事故发生在保险期间内，被告某保险公司应予以理赔。对于原告珍潮加工厂主张的保险金是否合理，原、被告存在争议，该院具体分析如下：一、团意险保险金。原告珍潮加工厂要求按照其支付给杨国兵的工伤保险待遇支付保险金；被告某保险公司则认为按照《团意险条款》中《人身保险残疾程度与保险给付比例表》不需要支付该部分保险金。该院认为，《团意险条款》中的《人身保险残疾程度与保险给付比例表》实际上是保险金的比例赔付，属于免除保险人责任的条款。被告某保险公司未提供证据证明其已将《团意险条款》交付给原告珍潮加工厂，也未证实其已就《团意险条款》中《人身保险残疾程度与保险给付比例表》的概念、内容及法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明。因此，该免责条款不发生效力。虽然《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》不生效，致使该比例表规定的确定伤残程度的标准和支付比例的内容不能对投保人生效，但依据国家统一使用的伤残评定标准已经认定了杨国兵的伤残等级，可以据此确定杨国兵丧失劳动能力的程度为七级，而且，《人身保险伤残评定标准》已明确与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例，参照该标准，七级伤残等级的保险金给付比例为40%。故被告某保险公司应支付团意险保险金40000元（100000元×40%）。二、医疗险保险金。原告珍潮加工厂要求全额支付所花费的医疗费2091.11元；被告某保险公司则要求，先审核医疗费是否符合医疗险条款约定的符合保险单签发地社会医疗保险政策规定可以报销的范围，再扣除100元免赔额，最后按照80%的赔付比例计算保险金。该院认为，对于医疗险保险金的确定方式，投保单和保险单已进行明确记载，但确定方式中“符合条款规定”的医疗费，实际上是对被告某保险公司承担保险责任的免除，而被告某保险公司未提供证据证实其已将医疗险条款交付给原告珍潮加工厂并进行明确的说明和提示，该免责条款不产生效力。故被告某保险公司应承担的医疗险保险金为1592.89元[（2091.11元-100元）×80%]。综上，被告某保险公司应支付给原告珍潮加工厂保险金41592.89元。原告珍潮加工厂诉讼请求中的合理部分，该院予以支持；不合理部分，该院予以驳回。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条和《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，判决：一、某保险公司于本判决生效后十日内支付给原告台州市黄岩珍潮车床加XX保险金41592.89元；二、驳回原告台州市黄岩珍潮车床加XX的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1200元（减半收取，原告台州市黄岩珍潮车床加XX已预交），由原告台州市黄岩珍潮车床加XX负担725元、被告某保险公司负担475元。
上诉人诉称
宣判后，珍潮加工厂不服，向本院提起上诉称：一审法院参照《人身保险伤残评定标准》“七级伤残等级保险金给付比例为40%标准”的规定，判令某保险公司支付团意险保险金40000元缺乏事实依据和法律依据，理由：一、《人身保险伤残评定标准》是行业标准，在保险合同当事人未约定适用该标准的情况下，对被保险人不具有拘束力。涉案保险合同未约定被保险人残疾程度与保险金的给付比例，也未约定被保险人发生伤残事故参照《人身保险伤残评定标准》的规定进行赔付。二、涉案保险合同于2012年12月17日成立，保险期限自2012年12月18日0时至2013年12月17日24时止。《人身保险伤残评定标准》自2014年1月1日开始施行，该标准的适用对涉案保险合同不具有溯及力。三、涉案保险合同条款系格式条款，在没有保险金给付比例约定的情况下，应作出对珍潮加工厂有利的解释。涉案被保险人构成七级伤残，其伤残的实际赔偿金额已超过保险约定的团意险保险金100000元/人的标准，故珍潮加工厂要求某保险公司支付团意险保险金100000元的诉请应得到支持。综上，请求二审法院撤销原判，依法改判，支持珍潮加工厂一审的诉讼请求；一、二审诉讼费用由某保险公司承担。
某保险公司答辩称：一、对珍潮加工厂第二点上诉理由无异议。二、对珍潮加工厂第三点上诉理由认为根据案外人杨国兵受伤的部位不属于条款中的伤残程度。
宣判后，某保险公司不服，向本院提起上诉称：一、一审法院认为《团意险条款》中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的概念、内容及法律后果未向投保人作出常人能够理解的解释说明，该认定与事实不符。某保险公司与珍潮加工厂在签订团体人身意外伤害保险、附加意外伤害住院补贴医疗保险、附加意外伤害医疗保险时，某保险公司已向珍潮加工厂明确告知了条款中的免责条款，珍潮加工厂在确认的前提下同意投保，并在投保单上盖章。再则《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》不是免责条款，而是某保险公司赔偿范围及计算方式。因此，法院认定《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》不发生效力，没有事实依据。二、某保险公司与珍潮加工厂签订合同时间是2012年12月18日至2013年12月17日，案外人杨国兵受伤时间是2013年5月17日，这两个时间点均在中国保监会发布的保监发（2013）46号文件前，因此保监发（2013）46号文件不具有溯及力。三、即使按照保监发（2013）46号文件，一审法院判决某保险公司按40%责任比例赔偿也是错误的。首先，杨国兵的七级伤残与2013年发布的《人身保险伤残评定标准》伤残评定适用标准不一样。其次，根据珍潮加工厂提供的杨国兵台州市伤残职工劳动能力鉴定结论中伤残情况：右眼矫正视力<0.05，该伤情不符合《人身保险伤残评定标准》七级伤残标准。综上，请求二审法院撤销原审判决第一项，按十级残疾程度与保险金给付比例，改判由某保险公司承担保额的10%责任。
珍潮加工厂答辩称：一、某保险公司主张的人身保险残疾程度和给付比例表及相应的条款是格式条款中的免责条款，某保险公司就免责条款未尽到提示和说明义务，不发生法律效力。二、对某保险公司第二点上诉理由无异议。三、珍潮加工厂在某保险公司投保了团体人身意外伤害保险，团意险最高保额每人100000元、医疗保险最高保额每人20000元。被保险人杨国兵构成七级伤残，评定标准是根据国家统一标准评定的，七级伤残实际赔付金额远远大于100000元，珍潮加工厂根据保险投保金额及实际赔付主张100000元是合理的并且是有相应依据的。
本院经审理认定的事实与原审法院认定的事实一致，对原审法院认定的事实本院予以确认。
本院认为，双方当事人对原审法院认定双方签订的保险合同有效均无异议，本院予以确认。现双方争议的焦点：一、2013年6月4日，中国保监会保监发（2013）46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通告》及2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》，对本案能否适用。上诉人某保险公司与上诉人珍潮加工厂签订保险合同时间是2012年12月18日至2013年12月17日，案外人（）杨国兵工伤发生时间是2013年5月17日，说明双方合同签订生效的时间及被保险人出险的时间均发生在2013年6月4日中国保监会保监发（2013）46号通知及中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》之前，故该保监会的通知及联合发布的《人身保险伤残评定标准》对本案保险合同的约定不具有溯及力，即对本案不适用。二、本案能否按《团意险条款》中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行赔付。上诉人认为，被保险人杨国兵经台州市伤残职工劳动能力鉴定委员会以“右眼矫正视力<0.05”鉴定为七级伤残，而该伤情不符合《人身保险伤残评定标准》七级伤残标准，按《团意险条款》中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，上诉人某保险公司不应赔付。本院认为，《团意险条款》中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》实际上是对保险金按比例进行赔付，属于免除保险人责任的条款。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。上诉人珍潮加工厂虽在投保单中的投保须知中盖章，但作为免责条款的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，其内容文字与其他条款文字一样均采用普通印刷字体，未采取加黑加粗，不足以引起投保人即上诉人珍潮加工厂注意；同时上诉人某保险公司又不能提供证据证明其已就《团意险条款》中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的概念、内容及法律后果向投保人（即上诉人珍潮加工厂）作出常人能够理解的解释说明。因此，该免责条款不发生法律效力。被保险人杨国兵已构成工伤七级伤残，且其已将权利转让给上诉人珍潮加工厂，据此，上诉人珍潮加工厂要求上诉人某保险公司按《保险合同》的约定进行赔偿的诉讼请求符合法律规定，本院予以支持。原审法院在确定该免责条款无效的情况下，却参照上述一所述的保监会的通知及联合发布的《人身保险伤残评定标准》所确定与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例进行判决不当，本院予以纠正。至于医疗保险金，原审法院按保险单的约定，对上诉人珍潮加工厂提供的医疗费2091.11元，在扣除100元免赔额后再按80%的赔付比例计算保险金，即医疗费保险金为1592.89元是得当的。综上，原审判决不当部分，本院予以纠正。上诉人珍潮加工厂上诉有理部分，本院予以支持。上诉人某保险公司上诉称其只承担保额的10%责任的理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、维持台州市椒江区人民法院（2016）浙1002民初106号民事判决第二项；
二、变更台州市椒江区人民法院（2016）浙1002民初106号民事判决第一项为：上诉人某保险公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付给上诉人台州市黄岩珍潮车床加XX保险金101592.89元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费1200元（减半收取），由上诉人某保险公司承担1166元，上诉人台州市黄岩珍潮车床加XX承担34元；二审案件受理费2400元，由上诉人某保险公司承担2332元，上诉人台州市黄岩珍潮车床加XX承担68元。
本判决为终审判决。
审判长陈文杰
审判员王文兴
代理审判员柯星霞
二〇一六年七月十八日
书记员马里