（2017）湘10民终413号 保险纠纷 二审 民事 郴州市中级人民法院 2017-04-18

上诉人（原审被告）：甲保险公司。
法定代表人：何XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：雷X，男，该公司职员。
委托诉讼代理人：袁X，男，该公司职员。
被上诉人（原审原告）：资兴市联众出租车有限责任公司。
法定代表人：段XX，该公司董事长。
委托诉讼代理人：李XX，男，该公司法务。
上诉人因与被上诉人资兴市联众出租车有限责任公司（以下简称联众公司）保险合同纠纷一案，不服湖南省资兴市人民法院（2016）湘1081民初1071号判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月27日立案后，公开开庭进行了审理。上诉人乙保险公司的委托诉讼代理人雷X、被上诉人联众公司的委托诉讼代理人李XX均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人乙保险公司上诉请求：依法改判乙保险公司不承担原判决认定的35,812元,二审上诉费由被上诉人联众公司负担。事实与理由：双方已经签订保险合同，根据合同约定，保险人应按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿额。请二审法院同意上诉人提出的医疗费用合理性和依基本医疗保险的标准核定医疗费用的鉴定申请。
被上诉人联众公司辩称：双方合同中没有明显提示医疗费要参照医保理赔，上诉人未尽到告知义务。且在与伤者李本英协商时上诉人也没有依据医保标准审核，上诉人曾申请医疗费用鉴定，后又书面撤回申请，属自行放弃民事权利。
被上诉人联众公司向一审提法院起诉请求：1.乙保险公司在保险合同限额内赔偿联众公司垫付的医疗费、护理费、生活费及机动车维修费共计101,038.02元；2.案件受理费由乙保险公司负担。
一审法院认定事实：2015年12月2日，联众公司职员唐文辉驾驶湘LXXX30号小型轿车，从资兴市鲤鱼江方向驶往鲤鱼江大酒店方向，23时54分许，当车行驶至资兴市东江街道大兴路棉织厂路段时，因遇行人在道路上通行未避让，将前方正在道路上行走的行人李本英撞倒，致使行人李本英受伤，造成车辆受损的道路交通事故，唐文辉负此次交通事故全部责任，李本英无责任。事故发生后，伤者李本英住院治疗，共计花费门诊费用1767.1元，住院费用81,960.92元，合计83,728.02元，车辆维修共计花费修理费2340元。另查明，伤者李本英的住院费用由联众公司全额垫付，门诊费用李本英自行支付，联众公司、乙保险公司及李本英签订《交通事故赔偿调解协议书》，该协议书确定门诊费用直接由乙保险公司赔付李本英。
一审法院认为，本案焦点：一、联众公司垫付的医疗费及维修费金额，以及是否需要核减；二、诉讼费用的负担。焦点一、联众公司称垫付医疗费金额为83,728.02元，但根据联众公司提交的证据六《交通事故赔偿调解协议书》可知，联众公司仅垫付伤者李本英的住院费用81,960.92元，故联众公司向乙保险公司理赔的医疗费金额应为81,960.92元。关于医疗费用，乙保险公司认为按照保险条款的规定，需依照国家基本医疗的标准核定医疗费用的赔偿金额。因乙保险公司对伤者的医疗费未进行核定，且对鉴定申请也予以撤回，故对乙保险公司的意见不予采纳。关于车辆维修费2340元，乙保险公司无异议，且有维修中心的发票，故依法予以认定。焦点二、乙保险公司称根据保险合同的相关规定，保险公司不负担诉讼费用。因联众公司提交的保险单中未对诉讼费用的负担有特别的约定，根据保险法第六十六条的规定，被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起诉讼的，被保险人支付的诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人负担，故诉讼费用由乙保险公司负担。综上所述，联众公司诉请乙保险公司理赔医疗费83,728.02元的请求，予以部分支持；联众公司诉请乙保险公司理赔机动车维修费2340元的请求，依法予以支持。判决如下：一、甲保险公司在本判决生效后十日内支付资兴市联众出租车有限责任公司垫付的医疗费81,960.92元，机动车维修费2340元，合计84,300.92元；二、驳回资兴市联众出租车有限责任公司其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金额义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2321元，由甲保险公司负担。
二审中，当事人没有提交新证据，本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，二审争议焦点为：本案应否依照国家基本医疗标准核定医疗费用的赔偿金额；上诉人乙保险公司提出对本案医疗费合理性和基本医疗保险标准核定医疗费用的鉴定申请能否支持。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中上诉人乙保险公司主张的非医保范围的医疗费不予赔偿的条款属免除保险公司责任的条款。保险单副件上没有投保人签章，乙保险公司一、二审中亦未提交证据证明其在签订保险合同时已向投保人就相关保险免责条款尽到了明确说明义务，且乙保险公司在支付受伤者医疗费时也没履行其主张的保险人对医保费范围审核赔付的条款，故乙保险公司请求适用非医保范围医疗费免赔条款的主张无事实依据，本院不予支持。因一审、二审期间鉴定的条件并无不一致，乙保险公司已在一审中书面撤回鉴定申请，属于民事权利的放弃，故二审再次提起鉴定申请，本院不予支持。
综上所述，上诉人乙保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费695元，由上诉人甲保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　戴陈峰
审判员　　黄肖华
审判员　　陈英辉
二〇一七年四月十八日
书记员何佳娴