（2015）红民长初字第661号 合同纠纷 一审 民事 遵义市红花岗区人民法院 2015-12-04

原告重庆卡乐汽车运输有限公司。住所地重庆市万盛区。
法定代表人李刚，经理。
委托代理人秦彩云，贵州名城（桐梓）律师事务所律师。
被告某保险公司，住所地重庆市北部新区。
负责人朱凯，副总经理。
委托代理人张祎迅，重庆志和智律师事务所律师。
原告重庆卡乐汽车运输有限公司（以下简称重庆卡乐公司）与被告保险合同纠纷一案，本院于2015年10月14日立案受理。依法由审判员戴继红适用简易程序公开开庭进行审理。原告重庆卡乐公司的委托代理人秦彩云，被告某保险公司的委托代理人张祎迅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，2013年10月11日10时，挂靠我公司车主张启刚驾驶渝BXXXXX号牌货车，由新蒲镇医学院校区往中桥村方向行驶，当车行驶至新蒲镇新龙大道与校园2号路交叉路口路段时，与张寿永无证驾驶的贵CXXXX号普通二轮摩托车相碰撞，造成摩托车驾驶员张寿永和乘车人杨廷林受伤，两车受损的交通事故。该事故经遵义市公安局交通警察支队新蒲大队认定，张启刚负本次事故全部责任，事故发生后，张寿永及杨廷林在医院住院治疗，我们为伤者张寿永垫付了医疗费54112.70元，为杨廷林垫付医疗费12598.50元，合计66711.20元。治疗终结后二者向法院起诉赔偿，两次诉讼中我公司提出，请求将为张寿永和杨廷林垫付的医疗费一并解决，但法院未作处理。判决生效后，我公司到被告处理赔，要求其支付本该由保险公司支给两个伤者的医疗费，但是被告并没有足额将医疗费用支付给我公司，只支付了32530.49元，余下34180.71元未支付。经我公司与被告多次协商未果，为此，诉至法院，请求依法判决，被告支付我公司垫付的医疗费34180.71元；本案的诉讼费由被告承担。
被告某保险公司辩称，一、本案原告起诉要求支付医疗费，因医疗费并非由原告垫付，原告并未产生损失，根据合同的相对性和保险合同及条款的约定，原告作为被保险人不能要求我公司进行赔偿；二、渝BXXXXX号车在我公司投保交强险及商业性50万（未投保不计免陪），我公司按照合同约定扣除非医保费用和20%的免赔额后进行了全额赔付，并非还没有完全赔付；三、根据《保险法》的相关规定，针对保险人按照国家基本医疗保险的标准核对医疗费用的赔偿金额以及免赔率条款，我公司已经尽到了法律所要求的提示义务，并且贵院作出（2014）红民长初字第522号民事判决对此也进行查明并确认；四、保险人按照国家基本医疗保险的标准核对医疗费的赔偿金额条例是保险合同双方正式意思表示达成的合意，在合同中进行了明确约定，不违法法律法规的禁止性规定，合法有效。2015年12月1日施行的《保险法司法解释三》第十九条“保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予以支持”，本案我公司申请对原告支出费用是否超过基本医疗保险同类医疗费用标准及比例进行鉴定。综上，请求驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，2013年10月11日10时30分，张启刚驾驶渝BXXXXX号重型自卸货车，由新蒲镇医学院校区往中桥村方向行驶，当车行驶至遵义市新蒲新区新龙大道与校园2号路交叉路口路段时，该车左侧车体与张寿永驾驶的贵CXXXX号普通二轮摩托车前部车体碰撞，造成贵CXXXX号普通二轮摩托车驾驶员张寿永和乘车人杨廷林受伤及两车受损的交通事故。该事故经遵义市公安局交通警察支队新蒲大队认定：张启刚负本次事故全部责任。两伤者住院期间的医疗费用，已由张启刚为伤者张寿永垫付了54112.70元，为伤者杨廷林垫付了12123.7元，共计垫付了66236.4元。两伤者的赔偿已经本院（2014）红民长初字522号、（2015）红民长初字202号民事判决书予以确认。但未对张启刚垫付的医疗费予以处理。原告向被告理赔，被告赔偿了原告重庆卡乐公司32159.72元。原告以被告没有足额赔偿，提起诉讼，双方酿成诉争。
另查明，渝BXXXXX号重型自卸货车系张启刚实际所有，挂靠于原告重庆卡乐公司经营。该车向被告某保险公司投保了机动车交通事故责任强制保险和限额为500000元的机动车第三者责任险（未投保不计免陪）。本案中交通事故发生在保险有效期内。
以上事实，有营业执照、发票、费用清单、证明、保单2份、挂靠合同、偿付表、（2014）红民长初字522号、（2015）红民长初字202号民事判决书、审核清单、投保确认书、投保单、保险条款等证据在卷佐证，本院根据上述证据以及双方当事人的陈述，予以认定。
本院认为，原告就其挂靠的渝BXXXXX号重型自卸货车车，向被告投保了机动车交通强制保险和机动车第三者责任险，被告予以承保并向原告出具保险单，故原告与被告保险合同关系依法成立并发生法律效力，双方应依约行驶权利、履行义务。张启刚驾驶渝BXXXXX号重型自卸货车发生交通事故，该事故责任经交警部门认定，张启刚负全部责任。张启刚向受害方垫付了医疗费用66236.4元，被告作为事故车辆的保险人，应按照双方当事人在涉案保险合同中的约定，依法向原告支付为受害方垫付的医疗费用。原告作为保险合同的相对人，具有诉讼主体资格。原告未投保“不计免陪附加险”，涉案保险合同约定的保险条款已明确驾驶人在事故中负全部责任的免赔率为20%，被告辩称应扣除的免陪部分，符合保险合同约定，应予以支持。即66236.40元中扣除13247.28元，应当为52989.12元。同时扣除被告已经支付的32159.72元，被告还应当赔偿原告20829.40元。但被告在支付原告32159.72元后，不再予以支付，根据《中华人民共和国合同法》第六十条“当事人应当按照约定全面履行自己的义务”及第一百零七条“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任”之规定，对于原告要求被告支付34180.71元的诉讼请求，本院部分予以支持。对于被告关于扣除非医保用药的辩解意见，虽然在保险条款中约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”，但是，被告对于该保险条款只是做出了提示，并未借上述内容向投保人作出明确说明，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，该条款不产生法律效力。同时医疗机构根据专业诊疗确定对事故受害人所用药物，在未有有效证据予以反驳的情况下，都应该认定为合理用药，被告保险公司自行作出的《审核清单》，不能证明其所主张剔除的药品或者费用不是治疗所必需的，其应承担举证不能的不利后果。故被告提出非医保部分费用应予以扣除的辩解理由，于法无据，本院不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，判决如下：
一、由被告某保险公司在本判决生效之日起十日内支付原告重庆卡乐汽车运输有限公司垫付的医疗费20829.40元；
二、驳回原告重庆卡乐汽车运输有限公司的其他诉讼请求。
案件受理费325元，由被告某保险公司承担125元，原告重庆卡乐汽车运输有限公司承担100元。
如未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于贵州省遵义市中级人民法院。
本判决发生法律效力后，权利人可在判决书确定的履行期限届满之日起两年内向本院申请执行，逾期则承担相应的法律责任。
审判员戴继红
二〇一五年十二月四日
书记员张萍萍