（2019）川01民终20008号 机动车交通事故责任纠纷 二审 民事 成都市中级人民法院 2019-12-23

上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地：四川省德阳市区。
主要负责人：骆XX，经理。
委托诉讼代理人：杨X乙，四川公生明律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：杨X甲，男，汉族，住四川省射洪县。
委托诉讼代理人：杨X（系杨X甲之女），住四川省射洪县。
被上诉人（原审被告）：肖XX，男，汉族，住四川省广汉市。
被上诉人（原审被告）：王XX，女，汉族，住四川省广汉市。
上诉人因与被上诉人杨X甲、肖XX、王XX机动车交通事故责任纠纷一案，不服成都市青羊区人民法院（2019）川0105民初8196号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月14日立案受理后，依法组成合议庭不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人某保险公司上诉请求：撤销一审判决，改判某保险公司承担相应的赔偿责任。事实及理由：一、一审法院对杨X甲的医疗费、误工费等相关损失费用的事实认定不清，适用法律错误，应当依法予以纠正。1.杨X甲医疗费的具体数额应当以实际发生的因交通事故损失而产生的费用，一审法院任意扩大了医疗费数额。院外自购药无医嘱，不能证明其实际产生与交通事故损伤有因果关系，不应当计入交通事故的损失。2.根据病情证明书等证据，杨X甲第三次住院完全是治疗高血压等自身疾病，而非交通事故损伤的疾病，故此次住院产生的医疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费、营养费等均不应当计入交通事故的损失。3.根据病情证明书及医疗费发票等证据，杨X甲第三次住院只有病人留存联，发票联载明其已经通过社保统筹报销了6030.5元，该笔报销的医疗费不能重复计算，应当予以扣除。同时该笔费用通过社保统筹予以报销，说明杨X甲清楚该疾病与交通事故没有关联性，否则不会向社保申报，而社保审核通过报销，更进一步说明与交通事故无关，否则不会报销。4.杨X甲误工期根据医嘱，结合伤情及三期评定标准，180天已足够长。一审法院在没有医嘱等相关资料支持的情况下，计算至评残前一天287天，缺乏事实和法律依据。二、肖XX准驾车型不符，根据商业险条款，商业险应当免赔。肖XX系C1驾驶资格，事发时驾驶重型货车，不仅不符合道路交通安全法的相关规定，也与投保时双方确认的商业险条款约定的免赔事项相对应，故某保险公司不应当承担商业险范围内的赔偿。
被上诉人杨X甲辩称，关于院外自购药的问题，两次出院证明书上载明了后续需要使用的药物；关于第三次住院，入院与出院证明上均载明了右侧小腿骨折术后与皮肤裂伤治疗，均与交通事故有关，杨X甲在发生交通事故时只有高血压，但高血压并不影响生活；关于社保报销，第三次住院是在当地治疗，杨X甲在入院时陈述有新农合保险，出院时就自动报销了，社保报销部分杨X甲并未主张；关于误工费的问题，杨X甲直至现在都在进行康复治疗，并且属于二级伤残。关于商业险是否免赔的问题，请求法院依法认定。
被上诉人肖XX辩称，针对争议的赔偿项目，请求法院依法认定；针对商业险是否免赔的问题，肖XX的驾驶资格已经增加到B2，有驾驶重型货车的资格。
被上诉人王XX未发表答辩意见。
杨X甲向一审法院起诉请求：肖XX、王XX、某保险公司赔偿杨X甲各项损失共计277141.35元；杨X甲保留继续治疗的各项权利。
一审法院经审理认定事实如下：2018年4月17日，肖XX驾驶川ＦXXXXX号重型自卸货车，沿成都市日月大道一段行驶至日月大道一段与苏坡中路交叉路口处时，与骑行电动自行车的杨X甲碰撞，致两车受损、杨X甲受伤。2018年4月18日，成都市公安局交通管理局第四分局作出《道路交通事故认定书》，认定肖XX承担事故全部责任、杨X甲无责任。
2018年4月17日至4月24日，杨X甲在成都金沙医院住院治疗7天。出院诊断为：右胫骨下段骨折，右外踝粉碎性骨折等；出院医嘱为：院外进一步诊治。2018年4月26日至7月2日，杨X甲在四川省骨科医院住院治疗67天。出院诊断为：右胫骨下段开放性骨折、右踝软组织挫裂伤清创缝合术后伴感染等；出院医嘱为：休息3个月，加强营养及护理等。2018年9月21日至10月11日，杨X甲在四川省射洪县人民医院住院治疗20天。出院诊断为：右侧小腿骨折术后，皮肤裂伤等；出院医嘱为：门诊随访，出院带药等。2019年1月15日至1月21日，杨X甲在四川省骨科医院住院治疗6天。出院诊断为：右胫骨开放性骨折术后等；出院医嘱为：定期门诊复查等。经庭审核实，杨X甲治疗共产生费用84665.95元。其中某保险公司垫付10000元、肖XX垫付57000元。2019年1月30日，四川求实司法鉴定所作出《法医学鉴定意见书》，结论为：被鉴定人杨X甲致残程度为十级、十级。杨X甲支付鉴定费2000元。
事故发生前，杨X甲在成都市勤伟装饰装修有限公司工作。居住地址为成都市青羊区。事故发生后，某保险公司出具财产损失确认书，载明扣残值后定损金额为1800元。
川ＦXXXXX号重型自卸货车登记所有人为王XX。肖XX系王XX允许的合法使用人。该车在某保险公司投保交强险和商业三者险，事故发生在保险期间内。交强险医疗费用赔偿限额10000元，负责赔偿医疗费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费、营养费等；交强险伤残赔偿限额为110000元，负责赔偿残疾赔偿金、护理费、交通费、误工费、精神损害抚慰金等；交强险财产损失赔偿限额为2000元；商业三者险赔偿限额500000元，不计免赔。
一审法院认定上述事实采信了道路交通事故认定书、驾驶证、行驶证、出院病情证明书、住院费用结算票据及当事人陈述等证据。
一审法院认为，公民的生命健康权及财产所有权受法律保护，造成公民身体损害及财产损失的，应予以赔偿。肖XX与杨X甲之间的交通事故，经交管部门认定，肖XX承担事故全部责任、杨X甲不承担责任，各方对该事故认定均无异议，一审法院依法予以确认。故此次事故造成的损失由肖XX承担赔偿责任。川ＦXXXXX号车在某保险公司投保交强险和商业三者险，由某保险公司在保险范围内承担赔偿责任，对不属于保险赔偿范围的损失，由肖XX自行承担。
关于杨X甲因此次交通事故受到的损失，评判如下：1.医疗费，经庭审核实为84665.95元，自费金额按协商比例确定为16933.19元（84665.95元X20%）；2.住院伙食补助费，结合住院天数计算为3000元（30元/天X100天）；3.营养费，结合住院天数计算为2000元（20元/天X100天）；4.护理费，根据杨X甲的实际伤情、住院天数及医嘱要求，计算为21600元（120元/天X180天）；5.误工费，根据医嘱要求、参照2018年度四川省居民服务业平均工资水平，计算至定残日前一天为30861.54元（39249元/年÷365天/年X287天）；6.残疾赔偿金，根据伤残等级并参照2018年度四川城镇居民人均可支配收入，计算为
73075.20元（33216元/年X20年X11%）；7.精神损害抚慰金，酌定为6000元；8.交通费，酌定为500元；9.鉴定费，2000元；10.财产损失，根据某保险公司的财产损失确认书及杨X甲的诉请，确定为1800元；11.后续治疗费，因杨X甲并未提交医疗机构的有效证明以确定相关费用，故对该项诉请可待实际发生后另行主张。以上合计
225502.69元。
根据保险合同约定，医疗费自费金额和鉴定费不属于保险赔偿范围，该部分损失18933.19元（16933.19元+2000元）由肖XX自行承担。其余损失由某保险公司在保险责任范围内赔偿206569.50元（225502.69元-18933.19元）。事故发生后，某保险公司垫付10000元、肖XX垫付57000元。经品迭，某保险公司还应向杨X甲支付保险赔偿金158502.69元（206569.50元-10000元-38066.81元），向肖XX支付38066.81元（57000元-18933.19元）。综上，一审法院对杨X甲的诉讼请求予以部分支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，缺席判决：一、某保险公司于判决发生法律效力之日起十日内向杨X甲支付保险赔偿金158502.69元；二、某保险公司于判决发生法律效力之日起十日内向肖XX支付38066.81元；三、驳回杨X甲的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1953元，减半收取976.50元，由肖XX负担。
二审审理期间，当事人提交了新证据，本院依法组织质证。上诉人某保险公司提交了机动车综合商业保险条款，拟证明某保险公司应在商业险范围内免赔。杨X甲经质证请求法院依法认定该证据，肖XX经质证认为对保险条款真实性无异议，但是达不到某保险公司的证明目的。被上诉人杨X甲提交了以下证据：第一组为其肢体贰级残疾的残疾人证和射洪平安医院理疗治疗单，拟证明杨X甲至今仍在治疗，一审认定的误工期较短；第二组为杨X甲2018年9月21日至2018年10月11日在四川省射洪县人民医院住院治疗的病历资料，拟证明该次住院治疗与交通事故相关。某保险公司经质证对残疾人证的真实性无异议，对关联性有异议，对治疗单不予认可，病历材料可以证明该次住院治疗是针对杨X甲自身疾病，与交通事故无关。肖XX经质证请求法院认定该证据。被上诉人肖XX提交了其驾驶证、道路运输从业资格证，拟证明其具备相应的驾驶资格。某保险公司经质证认为对真实性无异议，但是道路运输从业资格证上载明的准驾车型为C1，与其驾驶重型自卸货车不符，商业险应当免赔。杨X甲经质证认为对驾驶证与道路运输从业资格证予以认可。王XX未发表质证意见。本院经审查认为，机动车综合商业保险条款各方对于真实性无异议，本院予以采信。残疾人证、射洪平安医院理疗治疗单与本案没有关联性，本院不予采信。住院病历资料是杨X甲治疗过程的客观记载，本院予以采信。驾驶证一审法院已经采信，本院不再重复采信。道路运输从业资格证各方对于真实性无异议，本院予以采信。
根据一审经质证的驾驶证及二审采信的证据，本院认定以下事实：
2018年9月21日，杨X甲主诉左侧肢体无力4天，加重1天入四川省射洪县人民医院住院治疗，初步诊断：1.急性脑梗塞；2.高血压病2级很高危；3.右侧小腿骨折术后。经CT检查诊断为右顶叶片状稍低密度影，境界模糊，此考虑：脑梗塞可能大。
另查明，肖XX的驾驶证准驾车型为B2，肖XX于2018年4月2日取得道路运输从业人员资格证，从业资格类别为经营性道路货物运输驾驶员，准驾车型为C1。
本院二审查明的其他事实和采信的证据与一审法院查明的事实和采信的证据一致，本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，归纳各方当事人的诉辩意见，本案的争议焦点为：一、具体赔偿项目的认定问题，包括医疗费、误工费。二、某保险公司是否应当在商业三者险范围内免责。
针对具体的赔偿项目：1.第三次住院治疗的费用，根据本院查明的事实，杨X甲此次住院是基于左侧肢体无力，入院诊断及CT检查都显示脑梗塞，而交通事故造成的伤害为其右胫骨下段骨折、右外踝粉碎性骨折，杨X甲此次住院治疗的伤情与交通事故并不必然存在因果关系，故此次住院的医疗费用12021.79元本院不予支持。2.院外购买药物费用。院外购买盐酸坦索罗辛缓释胶囊、复方三七胶囊、阿莫西林胶囊、硝苯地平控释片费用共计948.63元，其中只有盐酸坦索罗辛缓释胶囊有四川省射洪县人民医院的医嘱，其他药物均无医嘱，但盐酸坦索罗辛缓释胶囊的药品说明书载明其功能主治是针对前列腺增生症引起的排尿障碍，与本次交通事故无关联性，故对于该部分药物费用本院不予支持。院外购买褥疮贴、敷料、拐杖的费用1120元，由于杨X甲的伤情为右胫骨下段骨折、右外踝粉碎性骨折，购买褥疮贴、敷料拐杖实属恢复伤情所需，本院对该部分费用予以支持。院外中药费330元，该项费用杨X甲只提交了一份收费收据，并无其他的医疗资料及发票予以对应，故对于该项费用本院不予支持。3.误工时间的认定。由于杨X甲第三次住院治疗与本次交通事故并不必然存在因果关系，故一审法院认定误工费计算至定残前一日确有不当。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第二款“误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定”之规定，杨X甲的误工时间应为2018年4月17日至2018年7月2日住院期间、出院医嘱休息3个月、2019年1月15日至1月21日住院期间，共计174天。某保险公司主张误工期间按照180天计算，属于对自身权益的处分，并不违反国家强制性规定，本院予以确认。各方当事人对于误工费的计算标准均无异议，故杨X甲的误工费应为19355.67元（39249元/年÷365天X180天）。
针对某保险公司是否应当在商业三者险范围内免责的问题。某保险公司主张免责的依据为机动车综合商业保险条款第二十四条第一款“在上述保险期内，下列情况下，不论任何原因造成的人身伤亡、财产损失和费用，保险人均不负责赔偿：（二）驾驶人有下列情形之一者：……6.驾驶出租机动车或营业性机动车无交通运输管理部门核发的许可证书或其他必备证书”。根据本院查明的事实，肖XX的驾驶证准驾车型为B2，肖XX于2018年4月2日取得道路运输从业人员资格证，并不符合合同约定的未取得许可证书的情形，故某保险公司关于其应在商业险范围内免责的主张不能成立，本院不予支持。
各方当事人对于除医疗费、误工费之外的其他赔偿项目均无异议，本院予以确认。杨X甲因此次交通事故受到的损失为：医疗费71358.57元（包含自费药14271.71元）、住院伙食补助费3000元、营养费2000元、护理费21600元、误工费19355.67元、残疾赔偿金73075.2元、精神损害抚慰金6000元、交通费500元、鉴定费2000元、财产损失1800元，以上损失共计200689.44元。其中，某保险公司应当在交强险医疗限额内赔偿10000元，在交强险死亡伤残限额内赔偿110000元，在交强险财产损失限额内赔偿1800元，超出部分62617.73元，由某保险公司在商业险范围内赔偿。某保险公司应赔偿杨X甲184417.73元，肖XX应赔偿杨X甲16271.71元。品迭某保险公司垫付的10000元与肖XX垫付的57000元，某保险公司应向肖XX支付40728.29元，应向杨X甲支付133689.44元。
综上，上诉人某保险公司的上诉请求部分成立，对符合法律规定部分予以支持。由于二审出现了新证据，导致一审法院认定部分事实不清，适用法律不当，本院依法予以改判。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：
一、撤销成都市青羊区人民法院（2019）川0105民初8196号民事判决；
二、某保险公司于本判决生效之日起十日内向杨X甲支付保险赔偿金133689.44元；
三、某保险公司于本判决生效之日起十日内向肖XX支付40728.29元；
四、驳回杨X甲的其他诉讼请求。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费减半收取976.5元，由肖XX负担；二审案件受理费951.83元，由某保险公司负担761.46元，由杨X甲负担190.37元。某保险公司多预交的1001.17元，予以退还。当事人应分担的诉讼费用，在履行判决义务时一并结算支付。
本判决为终审判决。
审判长　　唐　健
审判员　　徐苑效
审判员　　牛玉洲
二〇一九年十二月二十三日
法官助理　　费思思
书记员　　朱根生