（2019）吉0302民初1759号 人身保险合同纠纷 一审 民事 四平市铁西区人民法院 2019-11-27

原告何XX，男，汉族，四平龙毅通风换热设备有限公司组装钳工，现住四平市铁西区。
委托诉讼代理人赵丽平，吉林满誉律师事务所律师。
被告某保险公司。
负责人石合群，总经理。
委托诉讼代理人王蕴锋，吉林东泰律师事务所律师。
原告何XX诉被告人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告何XX及其委托诉讼代理人赵丽平，被告某保险公司的委托诉讼代理人王蕴锋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告何XX向本院提出诉讼请求，1.请求判令某保险公司履行保险合同，向原告支付意外险及健康险的理赔金75，000.00元；2.请求判令诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年8月22日，被告委托四平分公司给原告办理了意外险及健康险，没有给原告出具保险合同，只给了卡片。在保险期内的2019年5月12日，原告在单位工作时，左手拇指受伤、部分离断，住院19天，共花费15320.08元。但被告明确表示不符合条件，予以拒赔。后经鉴定，原告何XX被评为八级伤残。故诉至本院。
被告某保险公司辩称，原告在被告公司投保了平安个人意外伤害保险，但由于原告原因从事五类以上危险职业，并未按照合同告知被告公司，被告公司因此拒绝赔付，且原告赔偿数额的计算方式与保险合同约定的方式不一致。
经审理查明，原告何XX在四平龙毅通风换热设备有限公司从事组装钳工工作。2018年8月22日，原告何XX和单位同志一起通过保险代办员张兆丰，在被告处投保四季平安无忧B型短期（一年期）商业人身保险。投保后，被告某保险公司交付给原告何XX两张保险卡作为保险凭证，原告将自己的身份证交付给原告代办员张兆丰用以激活保险卡。保险卡中说明的保险方案确定的保险责任为“意外伤害、意外医疗、住院津贴”，保险金额对应分别为“5万元、2万元、50元/日”，保障内容对应分别为“意外保额额度：1-4类职业100%；100元免赔，90%赔付；住院日定额给付50元乘以实际住院日数给付保险金，但每次住院的给付日数以90日为限，且每个保险单年度累计给付日数限180日。”2019年5月12日上午10点左右，原告何XX在单位从事钻孔作业时，伤到左手大拇指，导致左拇指完全离断，被送到四平市中心人民医院救治，住院治疗19天，花费医疗费人民币15，320.08元。原告何XX出院后对其所受意外伤害申请理赔，被告委托中国平安财产保险股份有限公司吉林分公司以作为被保险人的原告何XX工作内容包含焊接、焊接工属于五类职业，不属于保单约定被保险人职业限一至四类职业为由，书面拒绝理赔。原告何XX对此不服向本院提起民事诉讼。在本案审理期间，原告何XX向本院申请对其意外受伤造成伤害的伤残等级、误工期限、护理期限、营养期限进行鉴定。吉林迪安司法鉴定中心作出吉迪安司鉴中心[2019]临鉴字第151号《吉林迪安司法鉴定中心法医临床鉴定司法鉴定意见书》的鉴定意见认为：1、被鉴定人何XX此次外伤致左手第一掌骨远端及拇指缺如，评为八级伤残。2、被鉴定人何XX此次外伤致左手第一掌骨远端及拇指缺如，误工期限90日为宜，护理期限以90日为宜，营养期限以60日为宜。
以上事实有原告何XX身份证复印件、四平市中心人民医院住院病历、四平市中心人民医院住院病人费用汇总清单、吉林省医疗机构住院收费专用票据、四季平安无忧B及关爱基因身份证卡、四平龙毅通风换热设备有限公司出具的证明、劳动合同、吉林迪安司法鉴定中心出具的吉迪安司鉴中心[2019]临鉴字第151号《吉林迪安司法鉴定中心法医临床鉴定司法鉴定意见书》、证人任广发、证人韩雪飞、证人张兆丰的当庭证言、被告委托中国平安财产保险股份有限公司吉林分公司出具的意外险及健康险客户理赔通知书在卷佐证。
本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”第十九条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”本案中，当时的保险代办员张兆丰当庭证实，其在原告单位代办保险业务时，主要向原告单位的经理和财务对涉案保险卡的赔付范围和标准做了交代。是否向原告具体交代过已经记不清了。而且该保险卡激活的方式是原告和单位同志一起提供身份证给张兆丰，由张兆丰在原告单位统一代为激活。鉴于张兆丰作为向原告销售被告保险业务的经办人，其与被告有利害关系，其出具的不利于被告的证言可信度较高。且被告未能举证证明涉案保险卡由原告自己激活，并下载电子保单，知晓了保险具体条款，亦未能举证证明对原告的职业提出了书面询问，并对卡片上所标注的关于“意外伤害，意外医疗”等保障内容中所包含的免责事由及免赔率等事项向原告做了明确说明。因保险合同系专业性较强的合同，涉及专业术语较多，保险人有义务向投保人予以明确说明。并且，保险卡上还标注有“无其他特别约定”等字样，故结合本案事实、证据，不能认定被告已经履行了就免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人作出了解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果的明确说明义务，而且三位到庭的证人及原告单位均证实原告的工作性质是组装钳工，出险时也是从事钳工工作。故就涉案的商业性保险合同而言，对于被告辩解医保外用药不予理赔以及原告从事五类以上危险职业，保险人应按保险合同条款所列给付比例赔付等观点，本院不予支持。故结合司法鉴定结论，及双方在保险卡上的约定，根据《吉林省高级人民法院关于二〇一九年度人身损害赔偿执行标准的通知》中的相关标准，被告应给付原告的意外伤害（残疾赔偿金）金额应按以下标准计算：1.30，172.00X20年X30%=181，032.00元，因该金额超过保险卡中双方约定的5万元，所以应按50，000.00元赔付。2.原告住院医疗费用为15，320.08元，此金额未超过保险卡中双方约定的2万元，应予赔付。3.原告住院19日，应赔付50.00元X19日=950.00元。以上共计人民币66，270.08元。对于原告其他诉讼请求，因与被告在订立保险合同时没有约定，故不予保护。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第十九条之规定，判决如下：
一、被告某保险公司于本判决发生法律效力之日起十日内给付原告何XX保险金人民币66，270.08元。
二、驳回原告何XX的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费人民币838.00元，由原告何XX负担人民币98.00元，由被告某保险公司负担人民币740.00元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省四平市中级人民法院。
审判员　张　程
二〇一九年十一月二十七日
书记员　娄思伊