（2019）渝0108民初11255号 人身保险合同纠纷 一审 民事 重庆市南岸区人民法院 2019-09-29

原告：重庆黎慰广告材料有限公司，住所地重庆市南岸区-6号（仅限于行政办公、通讯联络），统一社会信用代码91500108MAXXX7WC3J。
法定代表人：王X，该公司总经理。
委托诉讼代理人：赵XX，重庆合纵律师事务所律师。
委托诉讼代理人：卓X，重庆合纵律师事务所实习律师。
被告：某保险公司，住所地上海市黄浦区-5楼，统一社会信用代码91310000080013XXXX。
法定代表人：欧XX，该公司董事长。
委托诉讼代理人：乔XX，上海国年律师事务所律师。
原告重庆黎慰广告材料有限公司（以下简称黎慰公司）与被告保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告黎慰公司的委托诉讼代理人赵XX、卓X到庭参加诉讼、被告某保险公司经本院依法送达传票传唤无正当理由未到庭参加诉讼，本院依法进行缺席审理。本案现已审理终结。
黎慰公司向本院提出诉讼请求：1.某保险公司赔付黎慰公司雇主责任保险金35611.11元（其中包括医疗费30000元、误工费3811.11元、律师费1800元）；2.诉讼费由某保险公司承担。诉讼过程中，黎慰公司自愿放弃部分诉讼请求，并将第1项诉讼请求变更为某保险公司赔付黎慰公司雇主责任保险金31800元（其中包括医疗费30000元、律师费1800元）。事实和理由：2018年5月18日，黎慰在某保险公司处购买了雇主责任险（保险单号：XXXX），并签订了保险合同，约定黎慰公司在某保险公司投保雇主责任险，被保险人是黎慰公司，保险期间为一年，自2018年5月19日起至2019年5月18日止，首次总投保人数为17人，其中制作安装工人8人，内勤文员普工9人，首次投保总保费6820元，赔偿项目包括：死亡赔偿金、伤残赔偿金、医疗费用、误工费。合同签订后，黎慰公司按约支付了保费。2018年11月19日，黎慰公司的一名制作安装员工杨玉龙于上班期间，在用电锯切割灯箱材料过程中，不慎划伤右手中指和小指，当即感到伤口疼痛剧烈，伤口出血不止，遂就近前往重庆市第五人民医院就诊。经该院查看，杨玉龙被告知该院无法处理，要求杨玉龙转至重庆红楼医院手外科进行就医治疗。随后杨玉龙到重庆市红楼医院大渡口分院手外科进行专业治疗。经诊断，杨玉龙右手切割伤为右中环指骨折并血管神经肌腱关节囊韧带损伤和右小指血管神经肌腱损伤，以及右食指皮肤裂伤。杨玉龙于2018年11月19日入院，经治疗，于2018年12月14日出院。黎慰公司在员工杨玉龙出院后，于2019年2月18日向某保险公司提交了雇主责任险索赔通知书，但被某保险公司拒绝赔付，黎慰公司遂于2019年4月30日诉至本院，要求判如所请。
某保险公司未到庭参加诉讼，但在开庭前向本院提交了书面的答辩状，其辩称：1.黎慰公司提供的证据不能证明在承保期内发生了保险事故，保单责任不成立；2.某保险公司规定了部分除外责任，该除外责任同保险法规定一致，即便保单没有规定，那么根据法律规定也应除外，黎慰公司应当证明其发生的事故不属于保单及保险法规定的除外责任；3.保单中明确且多处释义意外事故，黎慰公司的证据不能证明其发生了保单规定的意外事故，故应当依法承担不利的法律后果；4.即使保险事实属实，则黎慰公司关于员工受伤入院治疗，未按保单规定选择约定的医院治疗，根据保单规定该保单责任也不成立，保险人不应承担赔偿责任。
经审理查明：2018年5月18日，黎慰公司在某保险公司处投保了雇主责任险，即日某保险公司签发了《雇主责任保险保险单》，约定：1.投保人为黎慰公司、被保险人为黎慰公司；2.保险期限为：2018年5月19日零时起至2019年5月18日二十四时止；3.首次投保总保费为6820元；4.首次投保人数为17人，其中制作安装工人8人，人均保费542元，内勤文员普工9人，人均保费276元；5.保障方案--制作安装工人载明职业类别范围为1-5类，其雇主责任主要条款包括：每人每次事故赔偿限额330000元，每人累计赔偿限额330000元，其中：医疗费用每次事故赔偿限额30000元，累计赔偿限额30000元，赔付比例100%，每次事故绝对免赔额100元。雇主责任险人员名单中载明有杨玉龙，其职业类别属于五类，保险方案为制作安装工人；6.本保单指定医院范围为：卫生部规定的大陆境内二级及二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构，但不包括以下地区的医疗机构：北京市平谷区、密云县、怀柔区的所有医疗机构，四川省宜宾市的所有医疗机构、四川省雅安市雨城区人民医院、四川省雅安市第二人民医院、天津滨海、静海地区医院。
该保险合同保险条款第三条约定，在保险期内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业病所致伤残或死亡，符合国务院颁布的《工商保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定赔偿；第四条约定，保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用，保险人按照本保险合同约定也负责赔偿；该保险合同保险条款第五、六、七条对责任免除条款进行了约定。尔后，黎慰公司按约缴纳了保险费。
2018年11月19日9时许，黎慰公司职工杨玉龙在公司车间操作切割机切割材料时，被切割机割伤右手。杨玉龙于受伤当日10时前往重庆红楼医院大渡口分院进行住院治疗，于2018年12月14日办理出院手续，实际住院24天，出院诊断为：右手切割伤：1.右中环指骨折并血管神经肌腱关节囊韧带损伤；2.右小指血管神经肌腱损伤；3.右食指皮肤裂伤。另出院医嘱载明：杨玉龙需休息1个月。2018年12月14日，黎慰公司代杨玉龙向重庆红楼医院有限公司大渡口分公司缴纳了医疗费35321.56元。
重庆市南岸区人力资源和社会保障局于2019年4月22日作出《认定工伤决定书》，认定：杨玉龙于2018年11月19日受到的伤害，符合《工商保险条例》第十四条（一）项之规定，属于工伤认定范围，予以认定为工伤。
另查明，黎慰公司于2018年11月19日向某保险公司报案，某保险公司收到报案及理赔申请材料后，作出理赔通知书，载明：鉴于根据黎慰公司本次提供申请资料，杨玉龙2018年11月19日就诊的重庆红楼医院大渡口分公司非合同约定之医疗机构，拒绝给付保险金。
2018年2月26日，黎慰公司与杨玉龙签订《员工劳动合同》，约定杨玉龙从2018年2月26日起在黎慰公司处工作，工作期限1年，黎慰公司每月25日前以货币形式支付杨玉龙劳务报酬，标准为2000元/月或董事会拟定的标准额执行，双方对劳务报酬的其他约定为按业绩的1%发放业绩。黎慰公司于2018年7月21日向杨玉龙发放2018年6月的工资3116元，于2018年8月21日向杨玉龙发放2018年7月的工资3052元，于2018年9月20日向杨玉龙发放2018年8月的工资3999元，于2018年10月20日向杨玉龙发放2018年9月的工资4381元。诉讼中，黎慰公司主张其在2018年11月向杨玉龙发放工资3811元，于2018年12月发放工资5000元，于2019年1月发放工资5000元，但未举示相应证据予以证明。
此外，因本案诉讼，黎慰公司与重庆合纵律师事务所签订《民事委托合同》，约定由该所代理黎慰公司参加诉讼，黎慰公司因此向该所交纳了律师费1800元。
以上事实有，《雇主责任保险保险单》、保单明细表、雇主责任险人员名单、雇主责任保险条款、《认定工伤决定书》、往来邮件记录打印件、住院病历、住院结算单、重庆增值税普通发票、员工劳动合同、付款凭证以及当事人的陈述在卷为证，足以认定。
本院认为，黎慰公司向某保险公司投保了雇主责任险，某保险公司向黎慰公司签发了制式雇主责任险保险单，对双方的权利义务等内容进行了约定，其内容不违反法律、行政法规的禁止性规定，该保险合同成立且合法有效，对双方均具有法律约束力。黎慰公司投保后向某保险公司支付了保险费，某保险公司按照约定的时间开始承担保险责任。双方的争议焦点为：1.杨玉龙受伤的事故是否属于本案所涉雇主责任险中约定的保险事故，该事故是否属于应当免除保险人责任的情形；2.杨玉龙未到保单约定的医院进行治疗，某保险公司应否承担保险责任。
焦点1，关于杨玉龙受伤的事故是否属于本案所涉雇主责任险中约定的保险事故，该事故是否属于应当免除保险人责任的情形的问题。杨玉龙系黎慰公司的工作人员。根据黎慰公司举示的住院病历和《认定工伤决定书》可以看出，杨玉龙受伤于2018年11月19日9时许，发生于涉案雇主责任险保险单约定的保险期间之内，杨玉龙系在黎慰公司车间内操作切割机切割材料时，被切割机割伤右手导致受伤，该事故属于雇主责任险中约定的意外事故，且不属于保险条款中约定的责任免除的情形，也无证据证明某保险公司针对该免责条款对黎慰公司尽到了提示和说明义务，故杨玉龙受伤的事故不属于应当免除保险人责任的情形，黎慰公司在杨玉龙受伤后，按照合同约定向某保险公司进行了报案，某保险公司应当按照保险合同的约定向黎慰公司进行理赔。
焦点2，关于杨玉龙未到保单约定的医院进行治疗，某保险公司应否承担保险责任的问题。《雇主责任保险保险单》约定：本保单指定医院范围为：卫生部规定的大陆境内二级及二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构，但不包括以下地区的医疗机构：北京市平谷区、密云县、怀柔区的所有医疗机构，四川省宜宾市的所有医疗机构、四川省雅安市雨城区人民医院、四川省雅安市第二人民医院、天津滨海、静海地区医院。因双方并未对未在指定医院范围内就医的法律后果作出约定，某保险公司关于未在指定医院治疗应当免除保险人的保险责任的辩解缺乏事实依据，且无证据证明某保险公司就未在指定医院就医则免去保险人的保险责任的免责事由向投保人黎慰公司尽到提示和说明义务，对某保险公司的该项辩称不予采纳，某保险公司应当在保单约定的限额内对黎慰公司所负杨玉龙的经济赔偿责任承担赔偿责任。
杨玉龙受伤后，黎慰公司代为缴纳的医疗费35321.56，应当视为黎慰公司已承担的雇主赔偿责任，因《雇主责任保险保险单》约定，每次事故赔偿限额30000元，每次事故绝对免赔额100元，黎慰公司仅在本案中主张医疗费保险金30000元符合合同约定，该保险金亦不属于某保险公司已向黎慰公司尽到提示和说明义务的免责条款的范围，依法应当予以支持。
此外，关于黎慰公司主张的律师费，因缺乏合同和法律依据，本院不予支持。
综上，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条、第十四条、第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条之规定，判决如下：
一、某保险公司于本判决生效之日起十日内向重庆黎慰广告材料有限公司支付医疗费保险金30000元；
二、驳回重庆黎慰广告材料有限公司的其他诉讼请求。
若某保险公司未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费690元，减半收取345元（重庆黎慰广告材料有限公司已预交690元），由重庆黎慰广告材料有限公司负担70元，由某保险公司负担275元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决内容生效后，权利人可以向人民法院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。
审判员　罗阳清
二〇一九年九月二十九日
法官助理　周佳俊
书记员　张贵琼