（2018）黔05民终3165号 人身保险合同纠纷 二审 民事 毕节市中级人民法院 2018-11-06

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所贵州省毕节市七星关区、8楼及12楼。
负责人：尹X，该公司经理。
委托诉讼代理人：王XX，该公司工作人员。
被上诉人（原审原告）：王X，男，汉族，住所贵州省大方县。
委托诉讼代理人：龙X，贵州本芳律师事务所律师。
委托诉讼代理人：周X，贵州本芳律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人王X人身保险合同纠纷一案，不服贵州省毕节市七星关区人民法院（2018）黔0502民初2053号民事判决，向本院上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
上诉人的上诉请求是：一、撤销一审判决，一审判决与保险合同事实不符，不应判决上诉人承担156000元的赔偿责任。对于被上诉人的伤残赔偿金，应按照被保险人投保险种最高赔偿限额乘被保险人伤残等级系数按比例赔偿即按照伤残系数进行赔偿。二、本保险合同金额总共累计为78万，其中有5万元是属于每人享有1万元的意外医疗，因此剩余金额为73万元，再按比例分担，（73÷5）=14.6万元，其中1万元的意外医疗上诉人已在前期赔付完毕，故死亡伤残赔偿金额每坐限额为146000元，本案正确计算方式为在每座所剩最高金额内按比例承担赔偿责任，（146000X30%）＝43800元，即上诉人在本次事故中最高赔付原告43800元。三、上诉费用由被上诉人承担。事实及理由：依据人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发〔2013〕88号）之相关说明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例10%，每级相差10%。依据本险种保单第二部分第二项残疾保险责任列明：当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用该标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。保险人对于每一被保险人的身故保险金、残疾保险金的给付总额，以保险单所载的每一被保险人的意外伤害保险金额为限；保险人对所有被保险人的身故保险金、残疾保险金的给付总额，以保险单所载明的保单意外伤害保险金额为限。一次或累计给付的保险金达到保单意外伤害保险金额时，本保险合同的保险责任终止。人身伤亡的情况下最高可赔付156000元，其中有一万元属于意外医疗费用，按照乐驾人生驾驶人员及随车人员意外险——车险客户专用亲情版（2013）版，原告伤残赔偿金应按伤残等级系数赔偿。本保险合同金额总共累计为78万，其中有五万元是属于每人享有一万元的意外医疗，因此剩余金额为73万元，在按比例分担，（73÷5）=14.6万元，因此，本保险在每人每次发生交通事故，最高可赔偿金额为14.6万元，在本次事故中，被上诉人被评为一个八级残、一个十级残，按比例被上诉人最高可赔14.6*30%=4.38万元。死亡伤残赔偿金每人限额14.6万元依据等级系数赔付，法院一审判处上诉人全额赔付无法律依据。
被上诉人王X答辩称，一、根据保险法第十七条之规定，本案保险条款对王X不产生法律效力。王X的妻子宴阳淑在上诉人处购买保险时，上诉人仅将保险卡交给宴阳淑，未将相关保险条款给宴阳淑，也没有向其履行免赔及赔付比例的相关解释和说明，所以上诉人所称的保险条款对被上诉人不产生法律效力。二、涉案的保险保额为意外身故、残疾78万元，意外伤害医疗1万元和意外伤害住院津贴，前述三种险种之间关系是独立的存在，并非包含和被包含的关系，因此，上诉人已赔付1万元的医疗费不包括在意外身故、残疾15.6万元当中。故上诉人主张扣减1万元医疗费的理由不能成立。三、王X的伤残金已经超过15.6万元，一审在保险限额判决上诉人承担15.6万元符合法律规定。同时，假设上诉人所称应参照保险条款计算，但因该条款属于上诉人单方提供的格式条款，现发生争议，应根据合同法第四十一条之规定，按通常理解予以解释，并作出不利于提供格式条款上诉人方的解释。
被上诉人王X向一审法院起诉请求：一、判决被告赔偿原告残疾赔偿金156000元、住院津贴2160元、鉴定费700元，共计158860元。二、诉讼费由被告承担。
一审查明，2016年12月29日，晏阳淑及其家人王瑜瑜、王乐乐、王家豪、原告王X5人在被告某保险公司投保了“乐驾人生”驾驶员及随车人员意外险-车险客户专用亲情版（2013版）保险一份。晏阳淑为主要被保险人，王瑜瑜、王乐乐、王家豪、原告王X为共同保险人。该保险包含了意外身故、残疾78万元（均分保额）、意外伤害医疗B类1万元（共用保额）、意外伤害住院津贴80元/天（主被保险人），保险期限从2016年12月29日至2017年12月28日止。2017年4月27日原告驾驶贵XXX号小轿车在大方县瓢井镇往七星关区普宜镇方向行驶至广成线1555公里加900米处，与对向行驶的川FXXX号重型半挂牵引车发生碰撞，致使原告王X受伤。经大方县公安局交通警察大队就该事故作出黔公交认字[2017]第00210号道路交通事故认定书认定,原告王X承担本次事故的全部责任。本次事故造成王X右股骨粉碎性骨折、肝破裂、回肠破裂、右侧多发肋骨骨折、弥漫性腹膜炎、全身多处软组织损伤，原告王X在毕节市第一人民医院住院治疗27天，花费医疗费6万余元。被告某保险公司在原告王X出院后预支付了10000元，此后再未赔付过任何费用。
一审认为，原告王X与被告某保险公司订立的人身保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反法律禁止性规定，系成立并生效的合同。根据太平洋保险公司乐驾人生保险单上所载的保障内容，晏阳淑为该保险的主被保险人，原告王X、王瑜瑜、王乐乐、王家豪四人为共同被保险人，意外身故、残疾78万元（均分保额）、意外伤害医疗B类1万元（共用保额）、意外伤害住院津贴80元/天（主被保险人）。被保险人对该保单的合理期待即因意外伤残就可得到780000元总保额五分之一的赔付，五人共享10000元的意外伤害医疗保险金，晏阳淑若受伤住院还可以获得住院津贴。但被告某保险公司认为应以中国太平洋财产保险股份有限公司君安人身意外伤害保险（2013版）条款中所载的，根据被保险人意外受伤致残的等级计算保险金。该条款是对其赔付义务的限制，对于限制、免责条款保险公司应提供证据证明其向原告履行了说明、告知义务，未作明确说明的该条款不发生效力。本案中被告没有任何证据证明其尽到告知义务。故对被告主张按被保险人伤残等级计算保险金的请求一审法院不予支持。另外，被告认为伤残理赔金应每人扣减10000元的意外伤害医疗保险金。“乐驾人生”保险包含了前述三项并列的保险项目，被告主张扣减意外医疗保险金无事实依据。因此，原告要求被告赔付残疾赔偿金156000元的主张一审法院予以支持。原告住院治疗27天，但其并非该保险的主被保险人，故原告主张住院津贴的诉讼请求一审法院不予支持。原告在本次事故受伤后在毕节市第一人民医院法医司法鉴定所做伤残等级鉴定支付了700元鉴定费，该费用不在保险理赔范围，故原告要求被告赔付鉴定费的主张一审法院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告某保险公司于本判决发生法律效力之日起十日内一次性赔付原告王X保险金156000元。二、驳回原告其他诉讼请求。案件受理费1732元（已减半收取），由被告某保险公司负担。
一审认定的事实，本院二审予以确认。
本院认为，本案二审的争议焦点是对上诉人应当承担的保险金金额应当如何认定。上诉人否定一审认定的保险金额的核心理由一是应在意外身故、残疾保险金中扣除1万元医疗费，对此，本院认为，保险合同约定的意外伤害医保险金10000元和意外身故、残疾保险金属于并列关系，不是包含关系，故不应该在意外身故、残疾保险金中扣除医疗费1万元。上诉人否定一审认定的保险金额的核心理由二是应根据残疾等级按照相应比例赔付保险金，对此，本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”及《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，上诉人应当就按比例赔付的条款向被上诉人进行提示和说明，上诉人无证据证明其进行了提示和说明，按比例赔付的条款不产生效力，故上诉人主张按比例赔付的理由不能成立，本院不予支持。
综上，上诉人的上诉理由均不能成立，本院对其上诉请求不予支持，一审认定事实清楚，适用法律正确。据此，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3464元由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长　　张　雄
审 判 员　　田　川
审 判 员　　徐　洪
二〇一八年十一月六日
法官助理　　喻　智
书 记 员　　郑勤文