（2019）沪0151民初7193号 人身保险合同纠纷 一审 民事 上海市崇明区人民法院 2019-10-29

原告：盛X，女，汉族，住上海市崇明区。
委托诉讼代理人：袁X，上海市申江律师事务所律师。
被告：某保险公司，住所地中国(上海)自由贸易实验区浦东大道2000号7楼A-H室。
负责人：周X，总经理。
委托诉讼代理人：姜XX，上海佳通律师事务所律师。
原告盛X与被告某保险公司(以下至判决主文前简称为“天安上海分公司”)人身保险合同纠纷一案，本院于2019年8月2日立案后，依法适用简易程序审理，并分别于2019年8月28日、同年10月21日公开开庭进行了审理，原告委托诉讼代理人袁X、被告委托诉讼代理人姜XX到庭参加两次诉讼，本案现已审理终结。
原告盛X向本院提出诉讼请求：判令被告支付原告保险理赔款28,592.48元,其中残疾赔偿金2万元(计算方式为保额20万元乘以10%)，医疗保险金8,292.48元，旅程延误费300元。诉讼过程中，原告将医疗保险金变更诉请为6,554元(实际发生的医疗费8,292.48元减去100元免赔额后乘以80%)，合计26,854元。事实和理由：原告为至泰国旅游而委托上海中妇旅国际旅行社有限公司(以下简称中妇旅)向被告投保了“天安保险-‘安馒’出境保险采购计划”险种，约定旅行目的地：泰国，保险合同期间：2017年7月17日至2017年7月26日。险种包括意外身故、烧伤及残疾保额20万元，意外医疗费保额5万元，旅程延误保额300元等。2017年7月20日，原告在泰国进入东芭乐园游玩时，遭受意外而跌倒受伤，遂入当地医院治疗，经诊断为左胫骨下段骨折、左腓骨上段粉碎性骨折。后经司法鉴定构成XXX伤残，原告因意外受伤且发生在保险期间内，被告应按照保险条款约定予以理赔，原告向被告申请理赔未果，故诉至法院。
被告天安上海分公司辩称，对原告事故发生的经过没有异议，根据该公司《旅游者人身意外伤害保险条款》中所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(保监发【1999】237号)，被告只对七级及七级以上的伤残等级支付残疾赔偿金，原告伤残XXX，被告不应该支付残疾赔偿金；对于医疗费，根据该保险条款的约定，被告只对原告自治疗开始至90日(含第90日)内所支出的医疗费用，在扣除100元免赔额之后，按可报销医疗费的80%给付“医疗保险金”。原告出险日期为2017年7月20日，按照90日计算到2017年10月18日之前的医疗费为240元，扣除100元免赔额再乘以80%，被告同意支付原告医疗费112元；关于旅程延误费300元，原告提供的证据与本案无关，被告不同意支付该保险金。
原告为证明其主张的事实，向本院提交以下证据：
1．上海市出境旅游合同(2013版)1份，证据来源于中妇旅，证明原告委托程蓓蓓代表该旅游团体和中妇旅签订旅游合同，合同第三条原告同意中妇旅办理旅游意外保险，保险费是20元。保额最高20万元。被告认为对该证据的真实性无法确认，被告不是合同当事人，对合同内容不清楚，且与本案无关联性；
2．电子保险凭证1份，证明原告为该保险的被保险人，旅行目的地是泰国，保险期间为2017年7月17日至2017年7月26日，保障利益中约定残疾赔偿金保额为20万元，医疗费保额为5万元，旅程延误的保额为300元。被告对该证据的真实性及原告为被保险人的身份无异议。根据该凭证备注第8条的约定，保险条款可以通过业务人员获得或者登录保险公司网站查阅。说明被告尽到了提示告知义务，默认原告知道保险条款及免责事由；
3．旅行团同行人调查笔录身份证复印件各2份，证明两名同行人邱拓忠、程蓓蓓证明原告在泰国旅行时被挤倒受伤的事实。被告认为该两份笔录看不出是不是原件，真实性由法院认定，被告对原告受伤事实无异议；
4．2017年7月27日出险通知书复印件1份，证明原告回国后，中妇旅要求原告填写该通知书，原告自述出险过程。被告认为该通知书系复印件，真实性由法院依法认定。出险情况及施救过程等系原告自述，真实性被告不清楚。但被告对原告受伤的事实无异议；
5．泰国芭提雅纪念医院诊断书1份、X射线报告中文翻译件2份、翻译机构营业执照及资格证书各1份，证明原告在泰国治疗的情况。被告认为该组证据的真实性由法院认定，对原告受伤经过无异议；
6．门诊病史自管卡4份，病情及医疗记录、出院小结、疾病证明单各1份、医疗门(急)诊收费票据若干，证明原告回国后的后续治疗情况，2017年7月20日发生事故，同年7月22日原告回国，先在上海市第十人民医院崇明分院门诊上就诊，2018年9月26日入住上海市，原告共支付医疗费8,292.48元。被告认为根据《旅游者人身意外伤害保险条款》的约定，从2017年7月20日原告受伤起算90日到2017年10月18日的医疗费是240元，减去100元免赔，乘以80%，被告同意理赔原告医疗费112元；
7．上海枫林司法鉴定有限公司出具的司法鉴定意见书1份，证明经鉴定，原告构成XXX伤残。根据侵权责任法及关于审理人身损害赔偿若干问题司法解释、人体损伤致残程度分级等规定，XXX伤残被告应赔偿原告保额的10%，即2万元残疾赔偿金。被告对该证据的真实性及鉴定结论无异议，对原告的证明目的有异议，被告只对七级及七级以上的伤残等级支付残疾赔偿金，八级到十级被告不支付残疾赔偿金；
8.泰景上小清新之旅行程说明1份，证明原告在旅程的第四天受伤后住院，无法参加第五天的旅行安排，故向被告主张旅程延误费300元。被告认为该份证据与本案无关，不能证明这就是原告赴泰国的旅程安排。且原告受伤不是因航班等原因导致的延误，不属于旅程延误的范围，故不同意支付旅程延误费300元。
被告为证明其辩称的事实，向本院提交旅游者人身意外伤害保险条款，证明根据第五条中残疾保险责任及附表的约定，被告只对七级及七级以上残疾等级支付残疾赔偿金，原告的伤残XXX，被告不需要支付残疾赔偿金；该条中关于医疗保险金的约定，保险人支付被保险人自治疗开始至90日内所支出的，可报销的医疗费用扣除100元免赔额再乘以80%的医疗保险金，具体到本案，被告同意支付原告112元。原告认为该保险条款没有收到过，故不清楚条款内容。被告仅支付自治疗开始至90日内的医疗费原告不认可，钢板不可能从治疗开始90天内就能拆除，后续的治疗也是意外受伤的延续。关于残疾赔偿金，被告提到的1999年保监会发布的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，原告根据《人体伤害致残程度分级》主张残疾赔偿金，该规定比保监会的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》效力等级更高、实施时间更新，因此被告根据该比例表不同意支付原告残疾赔偿金，原告对此不认可。
经审理查明，包括原告在内的八名旅游者(甲方)与中妇旅(乙方)签订《上海市出境旅游合同》，旅游产品名称：泰国，组团方式：自行组团，出发日期：7月17日，出发地点：上海，目的地：泰国，结束日期：7月22日，返回地点：上海。合同第三条约定甲方同意委托乙方办理个人投保的旅游意外保险。保险金额最高20万元，保险费20元。程蓓蓓代表甲方在合同末尾处签字。2017年7月13日，被告出具电子保险凭证，载明保险产品名称：天安保险-“安馒”出境保险采购计划，投保人：倪燕萍，旅行目的地：泰国，保险合同期间：2017年7月17日至2017年7月26日，总保险费520元，被保险人包括原告在内的26人。保障利益部分约定意外身故、烧伤及残疾，保额20万元，意外医疗，保额5万元，旅程延误(每延误4小时赔偿300元，赔偿限额300元)保额300元等险种。该保险凭证备注第八条约定：保险条款可通过本公司业务人员获得或登录保险公司网站查阅，如果未收到保险条款或对包括保险条款在内的合同存在任何疑问，可致电客户服务电话95505或向保险公司业务人员询问，并听取保险公司业务人员的说明。请确保您对保险公司业务人员的说明完全理解，没有异议。如未询问，则视同已经收到保险条款并对合同内容完全理解并无异议。2017年7月20日，原告在泰国东芭乐园游玩时，意外受伤致后即入住泰国芭提雅纪念医院治疗，该医院的诊断书显示左腿双骨闭合性骨折。7月22日原告跟团回国，后在上海市第十人民医院崇明分院进行换药、拍片等后续治疗，2018年9月26日原告入住上海市，同月28日出院。2019年3月18日，上海枫林司法鉴定有限公司出具《司法鉴定意见书》，经鉴定原告的伤残XXX。
另查明，被告的《旅游者人身意外伤害保险条款》第五条保险责任中(二)残疾保险责任载明：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金……。根据该《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(保监发【1999】237号)，被告对七级以上的伤残等级支付残疾赔偿金，其中七级支付10%，对八到十级的伤残等级未列明。该条中医疗保险金部分约定：被保险人因遭受意外伤害事故或突发性疾病……,保险人按被保险人自治疗开始至90日(含第90日)内所支出的，符合保单签发地社会医疗保险主管部门规定的可报销的医疗费用，在扣除100元免赔额之后，按可报销医疗费的80%给付“医疗保险金”。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人承担给付保险金的责任期限，自保险期满次日零时起计算，门诊治疗者以15日为限；住院治疗至出院之日为止，但最长不得超过90日。
又查明，2016年4月18日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部关于发布《人体损伤致残程度分级》的公告载明：为进一步规范人体损伤致残程度鉴定，现公布《人体损伤致残程度分级》，自2017年1月1日起施行，司法鉴定机构和司法鉴定人员进行人体损伤致残程度鉴定统一适用《人体损伤致残程度分级》。
本案的争议焦点为被告应支付给原告多少保险金。
针对保险金中的残疾赔偿金，本院认为，合同系双方当事人意思表示一致的产物，被告未能举证证明其已向原告交付保险条款，亦无证据证明其将该标准告知原告，故该保险条款中载明的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》不应适用于本案。涉案保险事故发生后，上海市崇明区堡镇地区人民调解委员会委托具有鉴定资质的鉴定机构对原告伤残进行鉴定，被告对鉴定结论无异议。现原告依据《人体损伤致残程度分级》对XXX伤残向被告主张保额20万元的10%即2万元的残疾赔偿金符合法律规定，本院予以支持。
针对保险金中的医疗费，本院认为，原告于2017年7月20日意外受伤左胫腓骨折，回国后进行后续治疗，2018年9月26日住院取除骨折内固定装置，虽然取除骨折内固定装置距离受伤一年多时间，但这也是第一次受伤后治疗的延续，而不是对新的受伤或者其他疾病的治疗。且骨折后一年多取除骨折内固定装置也符合常理。对被告抗辩的被保险人的医疗费理赔期间限定在自治疗开始至90日(含第90日)的约定不合理，也不适用于本案，故对被告的此项抗辩理由本院不予采纳。对于被告应支付原告的医疗保险金额，原告主张按照其花费的医疗费8,292.48元减去100元免赔额乘以80%计算，原告主张的计算方式与《旅游者人身意外伤害保险条款》约定的计算方式一致，也未与法律或者合同其他约定相违背，本院对该计算方式予以确认。对于医疗费8,292.48元,本院经审核认为，原告提供的2017年8月20日的医疗门(急)诊收费票据中的射片费70元既无相应的病情就诊记录也无对应的门诊挂号单据加以证明，原告也未提供其他证据证明该笔费用和本案有关，故对该射片费70元本院不予认可，对于原告主张的其他医疗费有相应的病情诊断记录或门诊挂号单据予以证明，本院予以认可。故被告应支付原告的医疗保险金为6,498元【(8,292.48-70-100)×80%】。
针对保险金中的旅程延误费，原告提供“泰景尚小清新之旅”行程单证明原告于旅行的第四天意外受伤，耽误了第五天的行程安排，故主张旅程延误费300元，被告认为该证据只是旅程的介绍，与本案无关，即使这是原告在泰国的旅程安排，原告受伤后可以带伤参加，并非因航班等客观原因导致旅程延误，原告主张的理由不属于旅程延误的范围。双方对旅程延误的具体内涵和包括事由在保险条款和电子保单凭证上都没有约定，对此本院认为，通常意义上的旅程延误是指因航班等客观原因导致的延误，电子保险凭证上也写明每延误4小时赔偿300元，原告主张的因受伤延误旅程不属于通常理解的旅程延误，故对被告的抗辩事由本院予以采纳。
综上，本院认为，原、被告之间的保险合同关系合法有效，受到法律保护。在保险期间内，原告因发生涉案保险事故而产生人身损害，经鉴定机构鉴定构成XXX伤残，该鉴定程序和标准合法，故对原告主张的残疾理赔款2万元，本院予以支持。原告主张的医疗保险金中的6,498元合法有据，本院亦予以支持。原告主张的旅程延误费300元因不属于旅程延误的范围，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一、被告某保险公司于本判决生效之日起十日内支付原告盛X残疾保险金2万元、医疗保险金6,498元，共计26,498元；
二、对原告盛X的其余诉讼请求不予支持。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费514元，减半收取计257元，由被告某保险公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。
审判员　　李改华
二〇一九年十月二十九日
书记员　　高雅静