（2019）渝0110民初9668号 人身保险合同纠纷 一审 民事 重庆市綦江区人民法院 2019-11-28

原告：綦江运发汽车运输有限责任公司，住所地重庆市綦江区，统一社会信用代码91500222762663XXXX.
法定代表人：罗XX，公司经理。
委托诉讼代理人：吴XX，重庆永登律师事务所律师。
委托诉讼代理人：刘X，男，住重庆市綦江区，系公司员工。
被告：某保险公司，住所地重庆市綦江区**2-（-1）-10，统一社会信用代码91500222678662XXXX。
法定代表人：鄢X。
委托诉讼代理人：胡X，重庆尚润律师事务所律师。
原告綦江运发汽车运输有限责任公司（以下简称运发运输公司）诉被告人身保险合同纠纷一案，本院于2019年10月21日立案受理后，依法适用简易程序，由审判员邹平独任审判，于2019年10月31日公开开庭进行了审理。原告运发运输公司委托诉讼代理人吴XX、刘X，被告某保险公司委托诉讼代理人胡X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告运发运输公司向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告垫付的王军因交通事故伤残的赔偿款20万元；2、本案诉讼费用由被告负担。事实与理由：2017年7月4日22时30分许，王军驾驶张维建挂靠在原告公司经营的渝BL65**重型货车，行驶至万盛经开区双坝-贵州路段时，因操作不当导致该车坠入路边崖下，驾驶人王军受伤及公路护栏、林木等受损的交通事故，经交警部门认定王军承担此次事故全部责任。2017年6月20日，原告作为投保人在被告处为渝BL65**的驾乘人员投保了“机动车驾乘人员团体意外伤害保险”及附加险：“附加团体意外伤害医疗保险”，投保人数为3人，每人的意外伤害保额为20万元，附加医疗保险的保额为10万元。该保险从2017年7月4日0时起至2018年7月3日24时止，事故发生在保险期内。
驾驶人员王军经治疗出院后，2018年4月23日经重庆市綦江区人力资源和社会保障局认定，由原告公司承担工伤主体责任，后经鉴定王军为工伤伤残五级，无生活自理障碍。王军要求原告公司支付工伤保险待遇，后经人民调解委员会调解，原告公司与王军达成协议“工伤保险待遇金额为1086167.89元，签订协议时，原告和挂靠人张维建共同支付50万元（原告承担20万元，张维建应支付的30万元由原告垫付），其他费用均由张维建承担”。2019年3月21日，王军在收到50万元后出具了收条一张和委托书一份，授权原告公司向被告办理保险理赔和领取赔款。原告向被告提出理赔申请，但被告以王军发生单车事故时“跳车”致伤为由予以拒赔。原告认为王军已经授权原告向被告办理保险理赔和领取赔款事宜，加上王军发生事故时跳车是紧急避险行为，如当时不跳出车外，则会随车一同坠落悬崖，导致车毁人亡的严重后果，这不属于故意跳车行为，不应当成为被告公司拒绝赔付的理由，特诉至法院要求依法判决。
被告某保险公司辩称：1、涉案事故车辆在我司投保的意外伤害团体险，死亡20万元、伤残限额20万元，医疗每人10万元；2、本案驾驶员王军在事故发生时处于车外，不属于保险责任；3、跳车行为也是属于合同约定的拒赔行为；4、根据保险责任约定，应按人身伤残标准进行评定。
本院经审理查明如下事实：2017年6月20日，原告对包含案涉车辆渝BL65**在内的共计三辆汽车向被告投保了机动车驾乘人员团体意外伤害保险（2015版）。保险单载明有如下内容：鉴于投保人已向本公司递交了投保申请及附件，并已缴纳了保险费，本公司依照承保险种及对应条款和特别约定，根据《中华人民共和国保险法》及投保人的要求，同意按下列条件订立本保险合同。投保单位綦江运发汽车运输有限责任公司，投保人数9，保险期间自2017年7月4日0时起至2018年7月3日24时止。主险机动车驾乘人员团体意外伤害保险条款（2015版），保险责任：意外伤害身故（营业货车）每人保额200000元，投保人数9，保险金额1800000元；意外伤害残疾（营业货车）、每人保额200000.00元、投保人数9、保险金额1800000.00元。附加险团体意外伤害医疗保险条款（2010版），保险责任：意外伤害医疗赔付比例日给付金额100%，免赔额0，每人保额100000元，保险人数9，保险金额900000.00元。特别约定：“…3、意外医疗，每次事故，免赔0元后，按100%赔付；4、残疾按《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GBXXX67-2002）进行鉴定，保险人按该《道路交通事故受伤人员伤残评定》所列划分等级比例乘以保险单所载的保险金额给付残疾保险金…；…6、车牌：渝BL65**……”。明示告知：“1、本保险合同由保险单、保险条款、声明、批注及与本合同有关的投保单、变更申请、体检报告书及书面约定共同构成，任何口头或非书面约定均无法律效力；2、请确认保险人已向您明确说明保险责任、责任免除、投保人、被保险人权利和义务、理赔程序及理赔材料等保险条款内容，特别对其中的保险人免责条款，您已充分理解且无异议；3、收到本保险单后，请您仔细核对，如有错漏或与投保实际不符，请您立即通知本公司进行书面批改更正，其他方式的更改无效；4、若发生保险事故，请您和本保险有关的人员在保险条款规定的时间内及时通知本公司。”在投保单中载明有：投保人声明（格式条款），“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对免除保险人责任的条款履行了说明义务。本人已仔细阅读、理解客户保障声明及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定并同意遵守。所填投保单各项及告知事项均属事实，并无欺瞒，上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分，如有不实告知，贵公司有权根据《保险法》有关规定处理”，原告公司在投保人签字处盖章确认。
阳光财产保险股份有限公司机动车驾乘人员团体意外伤害保险条款（2015版）载明：第五条、本保险合同的保险责任分为基本部分和可选部分。基本部分为意外伤害身故保险责任，可选部分为意外伤害残疾保险责任，可选部分是在投保人已选择基本部分的前提下可以选择投保的部分，若可选部分未在保险单上载明或批注，可选部分不产生任何效力……（二）意外伤害残疾保险责任，在保险期间内，被保险人驾驶或乘坐保险单载明的机动车辆，在自进入车厢时起至离开车厢时止的整个车辆行驶期间，因遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故为直接且单独原因造成《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013），简称《标准》所列残疾之一的，保险人按该《标准》所列给付比例乘以保险单所载的保险金额给付残疾保险金……。第六条、因下列情形之一造成本保险合同被保险人身故、残疾的，保险人不承担给付保险金责任：1、投保人的任何故意行为；2、被保险人从事违法、犯罪的活动或抗拒依法采取的刑事强制措施；3、被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；4、因被保险人的挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；5、被保险人扒车、跳车……。
2017年7月4日22时30分，王军驾驶张维建挂靠在原告处的渝BL65**重型货车，行驶至重庆市万盛经开区双坝-贵州路段时，由于操作不当造成该车坠入路边崖下，造成王军受伤，该车及货物、公路护栏、林木、水管等受损交通事故。经重庆市公安局万盛经济技术开发区分局交通巡逻警察支队认定，王军的行为违反《中华人民共和国道路交通安全法》相关规定，负此次事故的全部责任。王军受伤后，先后在重庆长城医院、中国人民解放军第三军医大学第三附属医院（三医大附三院）进行治疗，三医大附三院入院记录病史载有：“患者缘于2017年7月4日22时左右在驾驶大货车行驶途中，因车辆失控跌落悬崖前跳离货车，双足先着地，在地面翻滚后双下肢卡入路旁防护栏”。原告在三医大附三院住院治疗期间共花费治疗费用335475.39元。
2017年12月12日，王军向重庆市綦江区人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，经该局认定，王军符合《工伤保险条例》第十四条（一）项之规定，属于工伤认定范围，予以认定为工伤，由运发运输公司承担工伤保险责任。
2019年3月22日，重庆市綦江司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，认定王军车祸伤致右下肢膝关节下截肢，人体损伤致残程度为七级；左踝关节功能丧失92.3%，人体损伤致残程度为九级。庭审中，被告方对《司法鉴定意见书》所参照鉴定标准提出异议，但是否需要提出重新鉴定的申请要求在休庭后五日内书面答复，但逾期被告未提交收面意见。
另查明：2019年3月20日，在重庆市綦江区文龙街道办事处人民调解委员会主持调解下，运发运输公司、张维建、王军三方达成《人民调解协议书》，三方均认可王军的工伤保险待遇赔偿金额为1086167.89元，运发运输公司及张维建立即支付500000元，此款运发运输公司承担200000元，张维建承担300000元（由运发运输公司垫付）。余款586167.89元由张维建支付，每年12月31日前支付王军50000元直至余款支付完毕。2019年3月21日，原告向王军之母杨代群转账支付500000元。王军当日出具收到工伤保险待遇500000元的收条，并承诺就此事不再要求原告承担任何责任。王军还出具委托书一份，载明王军已领取了运发运输公司赔款500000元，特委托运发运输公司办理保险理赔及领取赔款事宜。2019年4月2日，运发运输公司以王军名义向被告提交意外伤害保险和短期健康保险理赔申请书，就意外医疗及残疾给付申请理赔，被告以王军受伤系其自行跳车导致为由未同意原告的理赔请求。
审理中，王军于2019年11月4日向原告运发运输公司出具保险金请求权转让书，载明鉴于原告已经履行了赔付责任，王军自愿将其向被告公司的保险金请求权转让给原告，由原告直接向被告行使保险单项下的全部保险金请求权。
前述事实，除原、被告当庭陈述外，还举示了道路交通事故认定书、住院病案、驾驶证、行驶证、从业资格证、医疗费发票、认定工伤决定书、司法鉴定意见书、人民调解协议书、汽车挂靠合同、中国工商银行网上银行电子回单、收条、委托书、阳光保险集团机动车驾乘人员团体意外伤害保险条款（2015版）保险单、保险条款、个人保险投保单等证据在卷证实，经庭审质证及本院审查属实，依法予以认定。
本院认为：原告运发运输公司为渝BL65**等三辆运输车辆驾驶员和乘客向被告某保险公司投保《机动车驾乘人员团体意外伤害保险》并足额缴纳了保费，被告同意承保并出具了保单，双方保险合同依法成立，对双方当事人均具有法律约束力，双方应当按照合同约定充分履行己方义务。
本案争议焦点有二，一是被告公司是否应当承担保险金给付之责任；二是给付保险金的金额。
被告认为依照《阳光财产保险股份有限公司机动车驾乘人员团体意外伤害保险条款（2015版）》的约定，在保险期间内，被保险人驾驶或乘坐保险单载明的机动车辆，在自进入车厢时起至离开车厢时止的整个车辆行驶期间，因遭受意外伤害事故……，被告才负有意外伤害残疾保险责任；加之该《保险条款》第六条第（五）项已列明“被保险人扒车、跳车”造成本保险合同被保险人身故、残疾的，保险人不承担给付保险金责任；而渝BL65**驾驶员王军在车祸发生时系跳车，当时身处车外，符合被告方的责任免除情形，故被告不应当给付保险金。对此本院认为，在道路交通事故责任认定书中，并未载明王军系跳车受伤；即使病历载明属实，但王军在车祸发生之时，考虑到车辆失控即将坠崖，如仍留在车驾驶室内，随失控车辆跌下悬崖，极有可能造成更大的损失或死亡的严重后果，王军在车辆坠崖前选择跳出驾驶室，系在交通事故发生时，极为紧迫情况下的避险行为，不应认为为保险条款“被保险人扒车、跳车”的责任免除事由，故本院对被告的前述意见不予采纳，对原告要求被告给付保险金的诉讼请求本院依法予以支持。
关于保险金给付金额的问题，被告在庭审中虽对《司法鉴定意见书》中鉴定所依据标准提出异议，但其在自述期限内并未向本院提出书面意见，故本院对《司法鉴定意见书》中“王军车祸伤致右下肢膝关节下截肢，人体损伤致残程度为七级；左踝关节功能丧失92.3%，人体损伤致残程度为九级”的鉴定意见予以采纳。根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》相关规定，赔偿系数应为42%（40%+2%），意外伤害残疾保险金则应为84000元（200000元×42%）。因原告还为案涉车辆购买了每人保额100000元的附加团体意外伤害医疗保险，赔付比例100%，免赔额0，此保额低于王军住院治疗期间实际产生的医疗费用，故被告还应给付100000元的意外伤害医疗保险金。综上，被告共计应当给付原告保险金184000元。
为此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第三十条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十三条之规定，判决如下：
被告某保险公司在判决生效后立即给付原告綦江运发汽车运输有限责任公司垫付的王军因交通事故致残的赔偿款184000元。
如果被告阳光财产保险股份有限公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费减半收取2150元，由被告某保险公司承担（此款原告已预交，被告在履行前述判决义务时一并支付原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，通过本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力。当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决内容生效后，权利人可以向人民法院申请强制执行。申请执行的期间为二年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。
审 判 员　　邹　平
二〇一九年十一月二十八日
法官助理　　胡　超
书 记 员　　梅仁杰