（2019）鲁11民终1710号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 日照市中级人民法院 2019-09-17

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地日照经济技术开发区、银川路西（日照物流中心），统一社会信代码91371100X13591700M。
主要负责人：孔X，该公司总经理。
委托诉讼代理人：单XX，山东律苑律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：日照市公共汽车有限公司，住所地日照市东港区**，统一社会信用代码91371100613800XXXX。
法定代表人：郑X，该公司经理。
委托诉讼代理人：高X，山东东方太阳律师事务所律师。
委托诉讼代理人：李X，山东东方太阳律师事务所实习律师。
上诉人因与被上诉人日照市公共汽车有限公司（以下简称日照公共汽车公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服日照经济技术开发区人民法院（2019）鲁1191民初607号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判某保险公司不承担赔偿责任；2.一审、二审诉讼费用由日照公共汽车公司承担。事实与理由：一、某保险公司向日照公共汽车公司出具的被保险人员名单具体、明确，其中并未包含涉案乘客陈维红，且日照公共汽车公司没有按照保险合同约定在三日内到某保险公司处办理陈维红作为被保险人的变更批改手续，陈维红不是本案被保险人。二、日照公共汽车公司一审中提交的日照市东港区人民法院（2019）鲁1102民初5963号民事判决书存在重大瑕疵，该判决书中的事故没有经交警部门备案、认定，仅依据日照公共汽车公司与案外人陈维红的陈述及自认作出认定，不能证明涉案事故起因、性质。三、退一步讲，即使陈维红属于被保险人，因某保险公司已就相应免责条款向日照公共汽车公司履行完毕提示说明义务，保险合同中的《残疾程度与给付比例表》应予适用，并按照该表所列比例乘以其保险金额给付意外伤残保险金。
日照公共汽车公司辩称，一审判决认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，判决结果公平合理，某保险公司的上诉理由不成立，请求维持原判。1.日照公共汽车公司投保的平安团体意外伤害险是针对乘坐公交车的不特定乘客，根据合同约定，只要进入汽车内的乘客就是被保险人，某保险公司以陈维红不包含在被保险人名单为由不予赔付不符合合同约定及法律规定。2.事故发生后，日照公共汽车公司在第一时间就向某保险公司进行了报案，并且在一审中已经将报案号提交法庭，某保险公司对此也未提出异议。3.某保险公司主张适用合同约定的评残标准，该标准系减轻免除保险责任的条款，在保险人未作提示或明确说明的情况下对投保人不发生法律效力。4.已生效（2017）鲁1191民初357号、（2008）鲁11民终245号判决书均对涉案保险合同履行期间发生事故后赔付的范围及相关条款的效力进行确认，应直接适用。
日照公共汽车公司向一审法院提出诉讼请求：1.判令某保险公司按保险合同赔付因事故造成的损失71090元；2.诉讼费由某保险公司承担。
一审法院认定事实：2015年3月20日，日照公共汽车公司（原日照公交公司）为乘坐其公司公交车的808名乘员在某保险公司处投保平安团体意外伤害保险及平安附加意外伤害团体医疗保险并交纳保险费80800元。平安团体意外伤害保险的保险责任为意外伤害身故和残疾，保险金额共计为64640000元，保险期限为12个月。平安附加意外伤害团体医疗保险的保险责任为意外住院和门急诊，保险金额共计为6464000元，保险期限为12个月。某保险公司向日照公共汽车公司出具的保险单对上述内容作了记载，保险单中还特别约定：“1.本保单承担被保险人乘坐公交车时，进入汽车车厢起至抵达目的地走出汽车车厢为止所遭受意外伤害事故的保险责任，并根据主保险合同约定的赔偿项目承担给付保险金的责任，每人意外伤害身故和残疾保额80000元，意外伤害医疗保额8000元。2.对临时新增被保险人未做更换而乘车的，保险人自被保险人进入汽车车厢起承担其保险责任，变更时效以3日为限，理赔时须提供有效车票。”
日照公共汽车公司提供（2016）鲁1102民初5963号民事判决书一份，证实陈维红因乘坐日照公共汽车公司所有的鲁ＬXXXXX号牌公交车受伤，该判决书是已生效的裁判文书，一审法院予以采信。根据该判决书可以认定，2015年12月7日20时许，陈维红乘坐日照公共汽车公司所有的鲁ＬXXXXX号牌公交车在日照市东港区海曲路大润发路段，因驾驶员急刹车操作不当，导致陈维红在车内摔倒受伤。陈维红于受伤当日22时入住日照市，入院诊断骨折病、气滞血瘀证、L2椎体压缩骨折、重度骨质疏松症，至2016年1月11日16时办理出院，住院治疗35天，支出医疗费15079.36元（日照公共汽车公司垫付10000元），于2016年3月9日在山东大学齐鲁医院日照分院日照市东港区人民医院支出挂号费、检查费共计136元。陈维红的伤情经鉴定构成十级伤残。陈维红于2016年9月5日诉至日照市东港区人民法院，要求日照公共汽车公司赔偿各项经济损失共计98651.36元。2016年11月14日，日照市东港区人民法院作出（2016）鲁1102民初5963号民事判决书，判决日照公共汽车公司赔偿陈维红各项经济损失共计76525.36元（医疗费15215.36元+住院伙食补助费3500元+护理费3500+残疾赔偿金63090元+鉴定费720元+交通费500元，上述共计86525.36元，同时扣除日照公共汽车公司曾垫付医疗费10000元），并承担诉讼费906元。日照公共汽车公司于2017年1月6日向陈维红账户支付赔偿款74631.36元。
日照公共汽车公司主张在陈维红受伤后第一时间通知了某保险公司，报案号为91114001900002057037，某保险公司一审庭审中要求回去核实，但未在一审法院规定时间内提交回复意见。
某保险公司提交格式性保险条款及日照公共汽车公司加盖印章的投保单、客户回执表予以证明其已向日照公共汽车公司出具格式保险条款，并就格式保险条款中的责任免除内容向日照公共汽车公司履行了提示及明确说明义务。格式保险条款除在“责任免除”部分列举了保险公司不负责给付保险金的情形外，还在“保险责任”部分列明意外伤害残疾赔偿金及意外伤害医疗保险金的起付时间、给付比例及给付方法，保险条款后面还附有“残疾程度与给付比例表”。投保单中“团体投保人告知声明书”的内容为：“我单位已就综合福利保险事宜与全部被保险人进行了宣导和沟通，凡参与该保险的全部被保险人均符合险种条款所约定的投保条件，并了解保障内容且同意由我单位统一办理投保事项；我单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明；对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人的责任条款、合同解除条款以及产品说明书（如有）、投保须知、特别约定等，我单位均已认真阅读、理解并同意遵守。本投保单填写、本告知声明书（告知声明书中填√，即作为投保人‘是’的答复）以及所附的被保险清单的各项内容均属真实，并作为本保险合同的组成部分，如有隐瞒或不实告知，本单位愿意承担由此带来的法律后果”。客户回执表的内容为：“本单位今收到贵公司送达的‘短期健康保险和意外伤害保险’团体保险单及保费发票、保险方案、涉及条款各一份，保险合同号码为＿，经审核该保险单及发票上所列各项内容确实无误，同时已详细了解方案中各项保险责任、除外责任及相关权利义务，现予以签收”。日照公共汽车公司对某保险公司提交的投保单、客户回执表的真实性均无异议，但否认收到格式保险条款，一审法院认为，某保险公司提交的客户回执表中虽未列明案涉保险合同号码，日照公共汽车公司又未举证证明除案涉合同外，其与某保险公司还存在其他保险合同，日照公共汽车公司在该客户回执表中加盖公司印鉴的行为与日照公共汽车公司已收到案涉保险单、保险发票的事实及回执表中“本单位今收到贵公司送达的‘短期健康保险和意外伤害保险’团体保险单及保费发票、保险方案、涉及条款各一份……”的内容相印证，可以认定某保险公司已向日照公共汽车公司出具案涉保险格式保险条款。
一审法院认为，日照公共汽车公司为乘坐其公交车的乘客在某保险公司处投保，并缴纳保险费用，双方间保险合同关系成立。陈维红在乘坐日照公共汽车公司公交车时发生意外受伤，符合双方保险合同约定理赔情形，日照公共汽车公司已向陈维红履行完毕理赔义务，有权向某保险公司要求支付该部分保险金，且未超出保险责任限额，某保险公司应当支付给日照公共汽车公司。对于陈维红是否系本案所涉合同保险被保险人，合同中明确约定可以临时新增被保险人，只要在被保险人乘车后三日内通知保险人办理变更手续即可，日照公共汽车公司主张事故发生后已及时向某保险公司报案，并提供了报案号，某保险公司并未明确否认仅要求庭后核实，但在法院规定的时间内未提交回复意见，应认定其已认可日照公共汽车公司在合同约定的三日内及时向其报案的主张，故某保险公司主张陈维红不属于被保险人，不予采信。
根据保险合同的约定，某保险公司应向日照公共汽车公司赔付的医疗费数额为8000元。关于残疾赔偿金的数额，某保险公司主张应根据《残疾程度与给付比例表》所载明的比例确定，但根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定的“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，故某保险公司提交的保险条款中的“保险责任”内容与条款后所附“残疾程度与给付比例表”属于责任免除内容。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定的“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定的“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”，故涉案《残疾程度与给付比例表》适用前提是保险人已经向投保人尽到了明确的提示说明义务，但经查明，该部分内容既未列明在保险条款“责任免除”内容中，又未采用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志印刷，更看不出某保险公司已就该部分免责内容的概念、内容及法律后果向日照公共汽车公司作出常人能够理解的解释说明，不能认定某保险公司已就该部分责任免除内容向日照公共汽车公司履行了提示及明确说明义务，该《残疾程度与给付比例表》不能对投保人生效，某保险公司要求按照该涉案《残疾程度与给付比例表》计算残疾赔偿金，不予支持，残疾赔偿金应在不超出保险限额范围内根据（2016）鲁1102民初5963号民事判决书确定的数额予以认定，即残疾赔偿金为63090元。
综上，日照公共汽车公司请求合理，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、《中华人民共和国合同法》第一百零七条之规定，一审判决：一、某保险公司于判决生效之日起十日内在意外伤害医疗保险金限额内支付日照公共汽车公司保险理赔金8000元；二、某保险公司于判决生效之日起十日内在意外伤害残疾赔偿金限额内支付日照公共汽车公司保险理赔金63090元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务,应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1577元，减半收取789元，由某保险公司负担。
二审中，双方当事人均未向法庭提交新的证据。本院查明的案件事实与一审一致。
本院认为，本案争议焦点是陈维红是否为本案被保险人、（2016）鲁1102民初5963号民事判决书认定的事实本案能否直接适用以及某保险公司是否已就保险合同中《残疾程度与给付比例表》的适用向日照公共汽车公司履行完毕提示说明义务。
关于陈维红是否为本案被保险人问题。涉案保险合同中明确约定可以临时新增被保险人，只要在被保险人乘车后三日内通知保险人某保险公司办理变更手续即可，故确定争议第三人陈维红是否属于本案所涉保险合同的被保险人关键在于陈维红乘车后，日照公共汽车公司是否根据合同约定在三日内及时向保险人某保险公司报案批改。对于事故发生后日照公共汽车公司已及时向某保险公司报案的主张，日照公共汽车公司一审中已提交报案号证实，某保险公司并未明确否认仅要求庭后核实，但在一审法庭给出的时间内并未提交回复意见，应认定为其已认可日照公共汽车公司已在合同约定的三日内及时向其报案的主张，故某保险公司主张的陈维红不属于被保险人的上诉意见不能成立，本院不予支持。
关于（2016）鲁1102民初5963号民事判决书认定的事实本案能否直接适用问题。某保险公司主张日照市东港区人民法院所作出的（2016）鲁1102民初5963号民事判决具有重大瑕疵、不能以此认定涉案事故的原因、性质，但该判决已生效，在判决未撤销的情况下，一审依据该生效判决确认涉案事故为保险事故并无不当。
关于某保险公司是否已就《残疾程度与给付比例表》的相关内容向日照公共汽车公司履行完毕提示说明义务问题。某保险公司上诉主张根据合同约定，陈维红的伤残保险金应按照《残疾程度与给付比例表》所列比例乘以其保险金额计算。《残疾程度与给付比例表》所规范的内容即为比例赔付内容，属于《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款所规定的免责条款，因此，《残疾程度与给付比例表》的适用，应以保险人已履行完毕提示说明义务为前提。保险人的提示说明义务包含两个部分，第一部分提示义务是第二部分说明义务的前提，只有两个部分依次全部履行完毕，才能视为保险人履行了提示说明义务，而不仅仅审查是否在投保单的相应栏目上盖章或签字。经查，《残疾程度与给付比例表》并未有单独的、额外的、或经过特别印刷的足以引起投保人注意的提示比如采取加粗加黑或者加大字体进行印刷，故该部分不能视为保险人已履行完毕提示义务，《残疾程度与给付比例表》对投保人日照公共汽车公司不生效，一审判决某保险公司按照（2016）鲁1102民初5963号民事判决书所确定的伤残标准及数额进行理赔并无不当。
综上，某保险公司的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1577元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　滕聿江
审判员　　马德健
审判员　　田仕杰
二〇一九年九月十七日
法官助理吴俊霞
书记员武德娟