（2019）渝0151民初3288号 人身保险合同纠纷 一审 民事 重庆市铜梁区人民法院 2019-06-24

原告：谭XX，女，汉族，住重庆市铜梁区。
委托诉讼代理人：甘XX（谭XX的丈夫），男，汉族。
委托诉讼代理人：胡X，重庆利安律师事务所律师。
被告：某保险公司，住所地重庆市渝中区，统一社会信用代码91500000902834XXXX。
负责人：周X，总经理。
委托诉讼代理人：王X，重庆彰义律师事务所律师。
原告谭XX与被告人身保险合同纠纷一案，本院于2019年5月9日立案后，依法适用简易程序，并于2019年6月12日公开开庭进行了审理。原告谭XX的委托诉讼代理人甘XX、胡X，被告某保险公司的委托诉讼代理人王X到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
谭XX向本院提出诉讼请求：一、判令被告给付保险金55643.37元（住院治疗费62043.37元-免赔10000元+护理费120元/天×30天）；二、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年11月21日，原告在被告处投保了“中高端住院医疗保险”，保险期间为2018年11月22日00时起至2019年11月22日00时止，保障内容为：住院医疗（年免赔额10000元/人，100%给付），保险金额上限为1000000元/人，原告按照约定支付了保险费847元。2019年3月7日，原告因“1.胰头腺癌；2.胆囊结石伴慢性胆囊炎；3.直肠癌术后”在铜梁区人民医院住院治疗30天后出院，共计支付医疗费62043.37元。出院后，原告即向被告申报保险理赔事宜。2019年4月30日，被告单方面向原告出具了《解除合同及拒赔通知书》。为了维护自身合法权益，特诉请法院判决如诉讼请求。
某保险公司辩称，因原告在投保时未如实告知保险人相关情况，保险人依法享有解除保险合同的权利。某保险公司已在法定时间向原告送达了解除合同通知，本案保险合同已解除，保险人不承担保险责任。是否参加社会保险对保险费有影响。如被保险人有社保则缴纳的保险费比无社保人员参保需缴纳的保险费低。根据保险条款，发生保险事故后，如被保险人不以社保就诊结算的，保险公司按60%比例进行理赔，如被保险人在就诊时使用社保，保险公司理赔时应扣除社保支付的费用。
本院经审理认定事实如下：2018年11月21日，谭XX在重庆市铜梁区平滩镇邮局取钱后，经工作人员推荐购买了某保险公司的“中高端住院医疗保险”。谭XX将身份证交给了工作人员，并交纳了保险费847元。之后，工作人员向其出具了《中高端住院医疗保险保险单》一张。保险单记载的主要内容：保单号码：ACXXX2013818PAXXX1VV，投保人谭XX，被保险人谭XX，身份证号510228195811XXXX，有社保，产品名称中高端住院医疗保险，保障内容为住院医疗（年免赔额10000元/人，100%给付），保险金额为1000000元/人，保险费847元。保险期限365天，自2018年11月22日00时起至2019年11月22日00时止。
2019年3月7日，谭XX因身体不适开始在重庆市铜梁区人民医院住院治疗，并于2019年4月6日出院。经医院出院诊断为1.胰头腺癌；2.胆囊结石伴慢性胆囊炎；3.直肠癌术后。谭XX住院共计产生医疗费62043.37元（含护理费904.80元），其中医保统筹报销19502.92元，医院垫付112.97元，谭XX自行支付42427.48元。住院病历入院记录中记载“患者10年前因直肠癌行手术治疗”。
2019年3月9日，谭XX家属向某保险公司报案，报案号ECXXX170190148582。2019年4月17日，谭XX向某保险公司提交了病历等理赔资料。2019年5月5日，某保险公司向谭XX送达了《解除合同及拒赔通知书》。该通知书载明：“……贵方于2018/11/22为谭XX投保了中国太平洋财产保险股份有限公司的《中高端住院医疗保险》即“太保E保.百万医疗险”。保险合同编号：ACXXX2013818PAXXX1VV,保险期限：2018/11/22—2019/11/22。根据审核，我们了解到：您投保前确诊结肠癌；贵方在投保时未如实告知本公司上述事项。根据《中华人民共和国保险法》第十六条及保险合同有关条款的约定，我司正式通知贵方：保险合同ACXXX2013818PAXXX1VV自生效之日即2018年11月22日起解除；我司对保险合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任。请贵方收到本通知后十个工作日内前来我司办理退保手续……”。2019年5月9日，谭XX起诉来院。
另查明，某保险公司举示的《中国太平洋财产保险股份有限公司中高端住院医疗保险条款》（产品注册号：C00001432512017021000001）载明：“……第二条被保险人和投保人一、被保险人除另有约定外，出生90天以上至60周岁（含60周岁），身体健康的能正常生活或正常工作的自然人，可作为本合同的被保险人。被保险人最高可以连续投保至80周岁（含80周岁）……第四条如实告知订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。……保险人依据本条所述取得的保险合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭……第八条合同解除与终止……二、发生下列情形时，本合同自动终止：（一）保险合同期满；（二）被保险人死亡；（三）被保险人不再满足本合同的投保资格要求，但被保险人在保险期间起始日满足年龄资格要求的，在保险期间内保险责任不因其年龄的改变而自动终止……第十条保险责任在本合同的保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或自等待期后因罹患疾病，在中华人民共和国境内二级（含）以上医院（不含香港、澳门特别行政区和台湾地区医院，下同）或本合同约定的其他医院进行治疗所发生的合理且必需的实际医疗费用，保险人按下列约定给付保险金。一、住院医疗费用保险金被保险人经中华人民共和国境内二级（含）以上医院或本合同约定的其他医院诊断必须住院治疗的，保险人对被保险人住院期间发生的合理且必需的医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按照约定的给付比例进行给付。住院医疗费用包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等……二、补偿原则和给付标准（一）本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、任何第三方、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其应获得的医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行给付。社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。(二)本合同中所指免赔额均指年免赔额。从其他途径获得的医疗费用补偿可用抵扣免赔额，但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。（三）若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，则保险人根据保险单上另行约定的给付比例进行赔付……”。
庭审中，某保险公司陈述案涉保险系通过智能手机等设备投保，且全部操作均需在智能手机等终端上操作。谭XX陈述其年龄较大无智能手机也不会操作，均由相关工作人员操作。
上述事实，有原、被告的陈述，保险单、保险条款、住院病历资料、证明、解除合同及拒赔通知书、证据证明，这些证据的真实性、合法性、关联性已经开庭质证和本院审查，可以作为认定本案事实的根据。庭审中，某保险公司举示了案涉保险投保系统截图，并当庭演示该保险的投保操作流程，拟证明某保险公司在投保过程中通过对话框的形式进行了询问，投保人故意隐瞒其曾患癌症的事实。对该组证据，本院将结合全案证据予以综合评述。
本院认为，本案的争议焦点为：一、案涉保险合同是否已解除；二、谭XX的赔偿请求是否应当支持。针对上述争议焦点，本院评析如下：
一、案涉保险合同是否已解除的问题
本案中，某保险公司根据《中华人民共和国合同法》第九十六条的规定通知谭XX解除合同，某保险公司应当举证证明其享有合同解除权，即已具备《中华人民共和国合同法》第九十三条或第九十四条规定的条件。某保险公司现举示的证据不足以认定上述事实，其理由如下：《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外”。虽然某保险公司举示了投保系统流程截图证明其操作流程中设置了告知疾病的对话框，并认为谭XX未在该对话框填写告知曾患病的相关内容，其行为系未如实告知的行为，但是如实告知的前提为某保险公司已向谭XX进行了询问。某保险公司举示的证据不足以证明其已向谭XX进行了询问，故无法认定谭XX未如实告知的事实。其具体体现在以下方面：首先，某保险公司未举示其向谭XX进行了书面或口头询问的相关证据；其次，即使按某保险公司的说法通过投保系统对话框的形式进行的询问，某保险公司也应当对投保系统操作人员的身份进行核实，某保险公司既未提交操作时当事人的相关视频资料或图像资料也未提交对操作人员身份进行校验的相关证据，操作人员身份不明就无法明确询问的对象。据此，某保险公司举示的证据不足以认定其已向谭XX进行了询问，进而其不具有合同解除权，故案涉保险合同尚未解除。
二、谭XX的赔偿请求是否应当支持的问题
本案中，双方订立的保险合同明确约定被保险人因遭受意外伤害事故或自等待期后因罹患疾病，在医院进行治疗所发生的合理且必需的实际医疗费用，保险人按合同约定给付保险金。谭XX于2019年3月7日因病住院，其符合双方约定支付保险金的情形，故某保险公司应当支付保险金。
关于具体的费用问题。因保险合同中明确约定“本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、任何第三方、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其应获得的医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行给付”，故应先扣除医保统筹和医院垫付的费用后再按合同的约定进行给付，即按谭XX自行支付的金额作为赔付费用的计算标准。因保险合同中约定了年免赔额10000元，谭XX自行支付了42427.48元，故某保险公司应当支付32427.48元。关于谭XX请求支付护理费3600元的主张，因本合同所指的护理费应为医院收取的护理费，且本案住院费用清单中明确记载医院收取了护理费904.80元，故谭XX请求另行主张的意见，本院不予支持。据此，谭XX请求某保险公司支付保险金55643.37元的主张，本院支持32427.48元，超出部分不予支持。
综上，谭XX的诉讼请求，本院部分予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第九十三条、第九十四条、第九十六条，《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条的规定，判决如下：
一、某保险公司于本判决生效后十日内支付谭XX保险金32427.48元；
二、驳回谭XX的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1192元，减半收取596元，由谭XX负担291元，由某保险公司负担305元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。
审判员　　李明星
二〇一九年六月二十四日
书记员　　肖雪玲