（2019）黑02民终644号 人身保险合同纠纷 二审 民事 齐齐哈尔市中级人民法院 2019-04-29

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地黑龙江省甘南县-4层。
负责人：郑X，该公司经理。
委托诉讼代理人：王X，黑龙江宏任律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：贾XX，男，汉族，学生，住黑龙江省甘南县。
法定代理人：贾X，男，汉族，农民，住甘南县，与贾XX系父子关系。（未到庭）
委托诉讼代理人：刘X，黑龙江龙韵律师事务所律师。
委托诉讼代理人：杨XX，黑龙江龙韵律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人贾XX人身保险合同纠纷一案，不服黑龙江省甘南县人民法院（2018）黑0225民初3400号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求及理由。上诉请求：1、请求依法撤销黑龙江省甘南县人民法院（2018）黑0225民初3400号民事判决，并依法改判；2、一审、二审诉讼费用由贾XX负担。事实和理由：本案系人身意外保险合同纠纷，法院判决应当以双方签订的合同内容为基础，并适用保险法等相关法律所适用的条款。本案中，双方之间签订的保险合同，从未约定过只要构成伤残就赔偿45,000.00元的保险金。45,000.00元仅仅是意外残疾保险的保险限额，满额赔付必须要符合约定的条款，这是保险行业的基本常识，也是符合法律规定的，是保险合同的基本内容。本案被保险人贾XX的父亲贾X为贾XX投保学生、幼儿安康保险一份，其中保障项目第一项为疾病身故、意外身故、意外残疾给付，适用学生、幼儿安康保险条款，保险限额为45,000.00元。根据该保险条款第2.1.3条疾保责任，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残程序之一的，保险人按此标准所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。该规定是在该种保险条款的保险责任部分的规定，并不是免责条款，是该保险对保险范围的根本划定，是不需要向投保人进行提示和明确说明就具有法律效力的。《人身保险伤残评定标准及代码》是经中国保监会监制，由国家标准化委员会制定的规定，其中很明确规定了意外伤残应当按照比例进行赔偿，这是全国保险公司通行的做法，是符合保险规律的。一审法院将其作为免除保险人责任的条款认定为无效，违反了保险法的相关规定，是对免责条款概念的误解。同时，根据本没有事实和法律上的依据直接判决保险公司按照保险限额满额来赔偿被保险人。伤残是分等级的，如果只要构成伤残就全额赔偿，那么也不符合意外伤害保险保障人身的初衷。
贾XX辩称：认定哪些条款属于免责条款并非以该条款是否规定在“责任免除”项下来认定，否则最高院制定保险法司法解释二第9条将失去意义。一份完整的保险条款包含保险责任、责任免除、赔偿处理、释义等几大部分内容，本案诉争保险条款中确定残疾保险金赔付的残疾范围和保险金给付比例的条款的《人身保险伤残评定（行业标准）》虽然出现在“保险责任”及“释义”部分，而非“责任免除部分”，但由于其实质上表达了不是凡投保意外伤害保险后受到意外伤害的被保险人都能得到全部保险金额的赔偿，而是为赔偿设定免责的条件，变相的在保险金给付方面产生部分或绝对的免除保险人应尽保险责任的效果，根据保险法司法解释二第9条第一款的规定，该类条款应被判定为免除保险人责任的“隐性”免责条款。投保人购买人身意外伤害保险期待的是在人身意外伤害发生时获得保险的保障，“伤残评定及给付比例条款”这种隐性免责条款设计的根本目的在于规避保险免责条款的明确说明义务，保险人利用隐性免责条款隐瞒其可能少赔或者不赔等免责事项，违背了投保人购买人身意外伤害保险的合理期待，保险人违反了保险法规定的诚实信用原则，故原审人民法院根据保险法第17条第2款规定，认定“伤残评定及给付比例条款”无效完全正确，另根据保监会“关于界定责任保险和人身意外伤害保险的通知”内容可体现，人身意外伤害保险保险人承担责任的是凡属于保险责任范围内的事故造成被保险人死亡、伤残，保险人均负责赔偿。并且人身意外伤害保险适用定额给付原则，赔偿金额是根据保险合同中规定的金额来给付保险金，人的生命无价，在同等条件下，对于保险险种及保险金额，每个投保人及被保险人所缴纳的保险费都是相同的，被保险人不能预知自己发生意外事故所可能造成的后果，那么在发生保险合同约定的保险事故时，每一个人所应获得的保险赔付也应是相同的，某保险公司在订立保险合同时使用的是保险公司提供的格式条款且未尽到法定的解释说明义务。保险公司对于其责任范围内发生的保险事故，在既没有法律依据，又没有合同依据的情况下，应当按保险单记载保险金额进行全额赔付。故原审人民法院认定事实清楚证据确实充分，请求维持原判决。
贾XX向一审法院起诉请求及事实理由。诉讼请求：1、要求某保险公司按保险合同约定，向贾XX支付意外伤害医疗费保险金6,000.00元、意外伤害残疾赔偿金45,000.00元，合计51,000.00元；2、某保险公司承担本案诉讼费用。事实及理由：2017年8月，贾XX所在学校甘八一中学为贾XX在内的共1236名学生集体投保了“团体意外伤害保险”，团体意外伤害残疾保险金额为每人45,000.00元，附加意外伤害医疗保险保险金额为6,000.00元/人，保险期间自2017年8月15日至2018年8月14日。投保人为甘八一中学校。2018年6月27日13时许，贾XX在甘南八一学校附近小卖店门前不慎摔伤，在他人帮助下被送往甘南县人民医院进行治疗，经医院诊断为“右肱骨内上髁撕脱骨折”，共花费医疗费8,483.72元。后经黑龙江安通司法鉴定中心出具司法鉴定意见书认定，贾XX所受损伤评定为伤残十级。事故发生后，贾XX即向某保险公司提出了理赔申请，某保险公司知其所受伤残不符合其内部规定的伤残评定标准及赔偿标准，不能予以理赔，且医疗费部分应适用损失补偿原则，已经自其他途径获得的部分医疗费应扣除后，对剩余部分予以给付。贾XX认为某保险公司拒赔理由不正当，故提起诉讼。
一审法院认定的事实：贾X于2017年8月14日在某保险公司为其子贾XX投保了学生、幼儿安康保险，附加学生、幼儿意外伤害医疗保险，保险项目中疾病身故、意外身故、意外残疾保险金额为45,000.00元，意外医疗费用补偿保险金额为6,000.00元，保险期间自2017年8月14日起一年。2018年6月27日13时许，贾XX在甘八一中学附近小卖店门前不慎摔伤，被送往甘南县人民医院进行治疗，经该院诊断为“右肱骨内上髁撕脱骨折”，住院12天，共花费医疗费8,483.72元。2018年10月12日，经黑龙江安通司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，贾XX所受损伤评定为十级伤残。
一审法院经审理认为：贾X为其子贾XX在某保险公司处投保了意外伤害保险，保险合同是合同双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，本院予以确认。双方应依诚实信用原则及合同约定，履行权利义务。在保险期间内，被保险人贾XX发生意外保险事故，贾XX所受伤残符合保险合同约定的保险责任，某保险公司应依据保险合同的约定全面履行理赔义务。某保险公司辩称贾XX所受伤残应按照人身保险残疾程度与保险金给付比例表按比例给付伤残保险金及医疗费部分适用补偿原则，因该保险条款采用的是某保险公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得保险赔偿金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得保险赔偿金的权利，某保险公司未提供充分证据证明已将上述免责条款的概念、内容及法律后果向投保人进行明确说明，因此上述保险条款对贾XX不产生效力。因此某保险公司应当在意外残疾保险金额45,000.00元的范围内对贾XX进行理赔。贾XX因意外伤害支出的医疗费为8,483.72元，按照双方约定的免赔额50.00元、给付比例85%计算后也已超出意外医疗费用补偿保险金额6,000.00元，故某保险公司对贾XX因意外事故支出的医疗费应在6,000.00元限额内进行赔偿。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、第二十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：被告某保险公司自本判决生效之日起十日内给付原告贾XX意外残疾保险金45,000.00元、意外医疗费用补偿保险金6,000.00元，共计51,000.00元。案件受理费1,075.00元，减半收取537.50元，由被告某保险公司负担。
二审审理期间，双方当事人均未提交新的证据。
经二审审理查明，二审查明的事实与一审认定的事实一致，不再赘述。
本院认为，本案中贾XX在某保险公司投保了人身意外伤害保险，并已足额缴纳了保费，保险合同合法、有效。在保险期间内，贾XX发生了保险事故，经鉴定构成了十级伤残，因此，某保险公司应依据保险合同的约定全面履行理赔义务。保险公司虽上诉主张应依据相关的保险条款的约定，按照《人身保险伤残评定标准及代码》评定伤残等级并按给付比例表中对应的比例进行赔付，但至本案二审审理中保险公司均未能提供充分证据证明已向投保人、被保险人提供了该保险条款，并对该条款中的免责条款的概念、内容及法律后果进行明确说明，故某保险公司的该项主张，本院不予采纳。关于保险金给付数额问题，本案认为，某保险公司作为提供格式条款的一方，应对格式条款中免除或者限制其责任的内容，在合同订立时采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识，并按照对方的要求对该格式条款予以说明，根据现有证据，无法证明某保险公司已经履行了应尽的提示义务，应承担对其不利的法律后果。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1075.00元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　孙宪军
审判员　　董　铭
审判员　　王　雷
二〇一九年四月二十九日
书记员　　高晶晶