保险公司以带病投保拒赔合理吗？#咸宁保险理赔律师

2025年03月03日
10:37
来源：公众号保险理赔案例研究
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投保人与保险公司签订团体补充工伤意外伤害保险合同，本是为工人的职业风险保驾护航。然而，当被保险人确诊职业病后，保险公司却抛出 “带病投保” 的质疑拒绝赔付，投保人则依据合同条款要求履行义务。围绕这一争议，法院将如何在复杂的证据与条款间做出公正裁决？

一、案件简要事实

2015 年 4 月 10 日，XX公司为方XX等 48 名工人，向 XX 保险公司投保 “团体补充工伤意外伤害保险”。次日，XX 保险公司生成保险单，明确投保人为XX公司，被保险人及受益人为XX公司的 48 名工人，保障内容涵盖工伤五至十级伤残就业保险金，详细规定了各级伤残的给付比例、保额、保险期间及保险费等。保险单特别约定，对伤残给付比例调整、投保前患职业病的拒赔情形以及工伤离退职工距法定退休年龄的赔付标准等。4 月 13 日，XX公司缴纳保险费 122400 元。

2015 年 11 月 9 日，方XX经诊断为矽肺壹期，随后被认定为工伤，2016 年 1 月被鉴定为伤残柒级。2017 年 10 月 28 日，方XX将保险金请求权转让给XX公司，并出具《保险金请求权转让书》。XX公司作为受让方，向 XX 保险公司请求支付保险金。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司提出，根据保险合同约定，只有首次诊断为职业病的情况才属于保险责任范围。而在本案中，被保险人方XX并非首次诊断为矽肺病，他们怀疑方XX涉嫌带病投保，这符合保险合同中约定的免责情形。为了支持这一主张，保险公司仅出示了一份于 2017 年 4 月 6 日，也就是保险事故发生后，由一人单独制作的向方XX等人的调查笔录。该调查笔录的制作过程缺乏规范性，且从内容上看，其中所记录的信息也无法确凿地证明被保险人方XX在投保前就已经患有矽肺病。但保险公司坚持认为，尽管证据存在瑕疵，但根据现有情况，足以怀疑方XX投保前患病，所以不应承担赔付责任。

三、法院认为

XX公司与 XX 保险公司建立的人身保险合同合法有效，双方应依约履行义务。方XX作为被保险人及受益人，其确诊职业病时间在承保期内，且已认定工伤和完成伤残等级鉴定，属于保险责任范围，享有请求给付保险金权利。方XX将该权利转让给XX公司的行为合法有效，XX公司有权向保险公司求偿。而保险公司的免责抗辩证据不足，其仅有的调查笔录制作不规范且内容无法证明被保险人投保前患病，故对其抗辩不予采纳。保险公司对XX公司计算的赔付金额 44625 元无异议，因此判决保险公司按约支付保险金。

四、何帆律师评析

从本案来看，保险合同的条款约定明确，但在实际执行中，保险公司的拒赔理由缺乏充分依据。在保险业务中，保险公司应严格审查投保人的健康状况等信息，一旦承保，就需按约履行赔付义务。本案中，保险公司仅凭一份存在瑕疵的调查笔录就拒赔，难以得到法院支持。对于投保人而言，在投保时应如实告知相关信息，以保障自身权益。同时，在保险事故发生后，无论是保险公司还是投保人，都应遵循法律规定和合同约定，通过合法有效的证据来主张权利或履行义务，避免不必要的纠纷。在保险金请求权转让方面，只要符合法律规定，转让行为就是有效的，受让人有权依法向保险公司请求支付保险金。

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