在车外安装雨篷被撞身亡，保险公司以不在车内驾驶拒赔#黄冈保险理赔律师

2025年03月03日
10:37
来源：公众号保险理赔案例研究
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在保险理赔的复杂迷宫中，当被保险人于车外安装雨篷遭遇不幸，“保险责任” 的边界究竟该如何精准划定？是严守合同字面，还是深入探寻条款背后的真意？这一争议，如本案中尖锐的矛与盾，亟待我们剖析解答。

一、案件简要事实

2016 年 4 月 26 日 4 时 45 分左右，刘XX驾驶重型半挂牵引车沿沪渝高速公路向重庆主城方向行驶。在途经沪渝高速公路进城方向 1729KM + 210M 处时，与正在右侧行车道内下车安装雨篷的谢XX发生碰撞，导致谢XX不幸身亡，事故发生后刘XX驾车离开现场。交警部门认定，谢XX在应急车道停车后进入右侧行车道的行为，以及刘XX未注意观察路面情况的行为，共同导致了此次交通事故，双方承担同等责任。

谢XX驾驶的车辆登记在重庆XX公司名下。2015 年 11 月 6 日，XX公司就包括涉案车辆在内的三辆货车，向 XX 保险公司重庆第三中心支公司投保了大地机动车辆司乘人员团体保险。该保险涵盖意外伤害死亡、残疾、意外医疗及补贴，保险金额每人 20 万元，保险费每人 180 元，保险期间自 2015 年 11 月 7 日 0 时起至 2016 年 11 月 6 日 24 时止。保险合同约定，乘坐或驾驶机动车辆的驾驶员等可作为被保险人，意外身故保险金受益人为被保险人继承人，其他保险金受益人为被保险人本人，且被保险人在车辆行驶中或车辆加油、加水、故障修理、换胎临时停放过程中遭受意外，保险人承担保险责任。

事故发生后，谢XX家属（原告方）向 XX 保险公司申请理赔。2017 年 12 月 28 日，XX 保险公司向原告方发出拒赔通知书，以被保险人出险时在车外安装雨篷，不属于保险合同约定的保险责任赔偿范围为由，拒绝赔偿。原告方认为谢XX安装雨篷行为属于保险责任，遂起诉至法院，要求 XX 保险公司赔偿意外伤害死亡赔偿金 20 万元，并承担诉讼费。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为，根据保险合同约定，保险责任主要涵盖被保险人在车辆行驶过程中于机动车辆内遭受意外，以及在车辆加油、加水、故障修理、换胎的临时停放过程中遭受意外这两种情形。在本案中，被保险人谢XX出险时处于车外安装雨篷的状态。从表面上看，安装雨篷这一行为并不在合同明确列举的保险责任范围内。保险公司进一步解释，保险合同中的条款是经过严谨设计和明确规定的，其目的在于清晰界定保险责任边界，确保保险运营的稳定性和公平性。对于 “故障修理” 这一概念，保险公司主张应狭义理解为对车辆本身机械故障的维修，而车辆因突然下雨需要安装雨篷，并非车辆本身出现机械故障，不能将其牵强地归入 “故障修理” 范畴。因此，基于保险合同条款的明确规定和对条款的合理理解，谢XX在车外安装雨篷时发生意外，不符合保险责任赔偿条件，故保险公司作出拒赔决定。

三、法院认为

案涉交通事故属于保险合同约定的保险责任。首先，谢XX作为被保险货车驾驶人，属于被保险人。其次，谢XX的死亡符合保险条款中对 “意外” 的定义，即外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。再者，虽然保险条款中 “故障修理” 通常易被理解为车辆机械故障修理，但在本案中，谢XX在车辆行驶过程中因突然下雨临时停车安装雨篷，这一行为是为排除车辆所载货物因雨受损的风险，保障车辆安全行驶，应属于 “故障修理” 范畴。同时，案涉保险合同为格式合同，当合同对保险责任约定存在歧义时，应作出有利于被保险人或受益人的解释。此外，保险金额方面，保险单特别约定中保险人享有的绝对免赔额仅针对意外医疗及意外补贴保险金，不包括意外死亡保险金，故被告应支付 20 万元保险金。

四、何帆律师评析

从本案来看，保险合同条款的理解和解释成为关键。保险公司依据合同字面意思拒赔，看似合理，但法院从更全面的角度，综合考虑合同目的、“意外” 定义及格式合同特性，作出了公正判决。这提示投保人在签订保险合同时，应仔细研读条款，尤其是对关键概念的界定。同时，保险公司在拟定格式条款时，应尽量避免歧义，减少纠纷。对于类似案件，若保险条款约定模糊，法院通常会倾向于保护处于弱势地位的被保险人或受益人。在处理保险理赔纠纷时，各方都应从合同整体目的出发，秉持公平合理原则，以维护自身合法权益。

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