保险公司以实际的工程运作模式与保单不一致拒赔怎么办？#邵阳保险理赔律师

2025年03月05日
12:20
来源：公众号保险理赔案例研究
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保险合同的签订是一场信任的约定，然而，当投保人信息与实际工程运作出现偏差，信任的天平便开始倾斜。向 XX 在工地受伤后，XX 保险公司的拒赔行为，将投保人与承保方的矛盾彻底激化，围绕告知义务与理赔责任的争议，成为本案破局的关键。

一、案件简要事实

2017 年 5 月 2 日，第三人龙溪村委会作为投保人与 XX 保险公司签订《团体人身保险投保单》。保单显示，投保单位为龙溪村委会，总人数与投保人数均为 10 人，行业类别为建筑业，单位性质私有，投保工程是 “中共原川东地下党龙溪支部陈列室工程”，位于万州区龙驹镇龙溪村二组小家湾，每人意外身故、残疾保额 20 万元，意外医疗保额 1 万元，保险期间自 2017 年 5 月 2 日至 2018 年 5 月 1 日。

原告向 XX 于 2017 年 5 月 31 日 16 时许，在上述工程工作时受伤，后经重庆市渝东司法鉴定中心鉴定为九级伤残。2018 年 6 月 25 日，重庆市万州区龙驹镇人民政府向万州区安全生产监督管理局报告了该工地人员受伤情况。

经查明，案外人吴XX与郎XX在 2017 年 3 月 26 日签订合作协议，约定吴XX筹资，郎XX负责设计与施工建设。郎XX承接工程后联系投保，中国人寿保险公司人员江在龙告知其以该合作协议投保无法承保，需以单位名义投保，并将业务推荐给 XX 保险公司工作人员，同时告知工程详情。随后，郎XX与第三人于 2017 年 4 月 30 日签订《建筑施工合同》，并依据此合同向 XX 保险公司投保，该公司予以承保，保险单及条款等材料经江在龙转交给郎XX。原告向 XX 遂依据保险合同，要求 XX 保险公司支付人身意外伤害保险金 4 万元。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为，投保人在投保时存在未如实告知的情况。首先，从投保单位信息来看，实际的工程运作模式与保单上所载明的投保单位行业类别为 “建筑业”、单位性质为 “私有” 并不相符。真实的工程是由吴XX和郎XX通过合作协议开展，并非单纯以龙溪村委会作为主导的建筑业务。这种信息的偏差，可能影响到保险公司对于风险的评估以及是否决定承保。

其次，关于投保人的身份认定存在疑问。虽然形式上是龙溪村委会作为投保人签订合同，但整个投保过程是郎XX在实际推动，且郎XX否认投保单系其本人填写。保险公司认为，在这种复杂的关系下，无法确定投保人是否真实、准确地履行了告知义务，对工程的实际情况、人员构成等关键信息是否完整告知存疑。因此，基于投保人未如实告知的情况，保险公司认为其有权拒绝承担理赔责任。

三、法院认为

第三人是合同意义上的投保人，投保工程明确。XX 保险公司在承保时有审查义务，却对不符事实的投保信息予以确认承保。保险事故发生后，不能再以未如实告知拒赔。证人江在龙证实保险公司工作人员知晓工程实际情况，且保险单由其工作人员交付，郎XX否认填写投保单，工作人员行为代表公司。即便投保人未如实告知，保险公司知道解除事由后超三十日未行使解除权，解除权消灭，应承担理赔责任。此外，对保险条款中 “劳动关系” 作广义理解，符合保险设立价值。原告在工地受伤致残，被告应依约理赔。

四、何帆律师评析

在本案中，关键在于投保人告知义务及保险公司审查责任的界定。从投保流程看，虽存在信息偏差，但保险公司在承保时未审慎审查，在知晓工程实际情况后仍承保，应视为接受风险。其在事故发生后以未如实告知拒赔，难以得到支持。对于投保人而言，虽投保过程存在不规范之处，但并非故意隐瞒关键信息以骗取保险金。法院从合同履行、解除权行使期限以及保险条款解释等多方面综合考量，判决保险公司承担理赔责任，既维护了被保险人的合法权益，也提醒保险公司在承保业务时应严格审查，避免类似纠纷。

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