建筑工程一切险是否赔偿工地员工受伤？#岳阳保险理赔律师

2025年03月05日
12:20
来源：公众号保险理赔案例研究
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在建筑工程保险理赔的复杂棋局中，证据的真实性与可靠性往往成为决定胜负的关键棋子。当保险公司依据看似确凿的笔录与工资表主张拒赔，而投保人坚称伤者另有身份时，究竟哪一方的 “证据拼图” 才契合真相？让我们一同深入这起案例，探寻背后的法理与情理。

一、案件简要事实

2017 年 12 月 11 日，原告凌 XX 公司向 XX 保险公司投保建筑工程一切险，工程为万州区 S408 省道龙驹至白土段改建工程五标段，保险期从 2017 年 12 月 12 日至 2019 年 6 月 4 日，涵盖物质损失与第三者责任保险。第三者责任保险每次事故每人赔偿限额 10 万元，人身伤害无免赔。同时，原告还投保建设工程施工人员团体意外伤害保险。

2018 年 3 月 27 日，第三人黄XX路过刚爆破完毕的被保险工程路段，被山坡滚落石头砸伤头部，先后送往万州区白土镇中心卫生院及重庆三峡中心医院治疗，住院 141 天。2018 年 9 月 26 日，司法鉴定所出具鉴定意见，确定黄XX多处伤残及后续医疗费、护理期、营养期等情况。2018 年 10 月 19 日，原告与黄XX签订调解协议，原告承担其经济损失 163174.34 元，扣除已支付费用，于 2018 年 11 月 20 日前支付剩余 105000 元，付款后保险公司理赔款归原告，黄XX放弃保险赔偿权利。第三人住院期间，被告支付部分医疗费、护理费和住院伙食补助费，2019 年 4 月 7 日，原告支付余款 105000 元。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司以黄XX系凌 XX 公司员工为由拒赔。保险公司受委托调查时，对工地管理人员张海军及第三人黄XX制作询问笔录，笔录显示黄XX为工地临时农民工，事发时仅上班几天。同时，原告申请理赔时提供的 2018 年前三个月项目工地农民工工资支付表中，黄XX名列其中。保险公司认为，根据建筑工程一切险第三者责任保险条款第二十一条规定，工程所有人、承包人或其他关系方或其所雇用的在工地现场从事与工程有关工作的职员、工人及上述人员的家庭成员的人身伤亡或疾病，保险人不负责赔偿。既然黄XX被认定为工地员工，那么其受伤不属于保险赔偿范围，所以拒绝理赔。

三、法院认为

原告与被告保险合同关系合法有效。原告对被告关于黄XX身份的证据真实性存疑，经法院调查，发现原告虚构黄XX工地临时农民工身份，工资表存在诸多不合理之处，且与公估公司笔录记载矛盾。张海军、黄XX均确认笔录内容不实，黄XX实为路过行人。因此，黄XX属于第三者责任保险约定对象，原告履行赔偿责任后，被告应依约支付保险金。法院认定黄XX各项损失合计 133592 元，根据双方过错程度，原告承担 80% 责任，被告应赔偿数额超出保险限额，故判决被告按限额 10 万元支付保险金。

四、何帆律师评析

在这起案件中，关键在于对伤者身份的认定。保险公司依据调查笔录和工资表认定伤者为工地员工从而拒赔，但这些证据存在瑕疵。原告虚构伤者身份虽有不当，但经法院查明伤者真实身份为路人，符合第三者责任保险范畴。此案例提醒各方，在保险活动中，应确保证据真实可靠，投保人应如实告知相关信息，保险公司在调查核赔时也需严谨细致，避免因虚假信息或错误判断导致纠纷。法院依据事实和法律作出判决，保障了被保险人的合法权益，维护了保险合同的公平正义。

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