保险公司认为高空作业未系安全带拒赔合理吗#永州保险理赔律师

2025年03月06日
11:04
来源：公众号保险理赔案例研究
作者：

在建筑工程保险领域，“高处作业” 的严格界定与保险责任的明确划分，犹如天平两端，稍有偏差便可能引发纠纷。本案中，龚 XX 意外受伤，看似简单的事故背后，实则是 XX 保险公司与投保人对 “高处作业” 免责条款的理解碰撞，究竟如何判定？让我们一同深入剖析。

一、案件简要事实

龚 XX 为XX公司工人，2018 年 3 月 22 日，XX公司在 XX 保险公司万州支公司，为巫山金坪乡至桂花新城（新村路至桂花段）村级路改建工程三标段，投保建筑工程团体意外伤害保险 A 款条款（2014 版）及附加险。保险期间自 2018 年 4 月 15 日 0 时起至 2019 年 7 月 14 日 24 时止，明确了各项保险责任、保额、免赔额及赔付比例等。特别约定中，对 “高处作业” 施工安全措施及责任免除做了规定。

2018 年 8 月 24 日上午 8 时许，龚 XX 在该工程工地做工，从河一边到另一边拉钢丝，过河爬坡快到作业点时，不慎从斜坡滚落受伤。巫山县 120 急救车救援后，因其伤情较重，家属将其转至重庆医科大学附属第二医院住院治疗，诊断为多发伤、脊髓损伤等。后又转至巫山县人民医院继续治疗，共花费医疗费 255939.8 元。2019 年 6 月 25 日，XX 保险公司万州支公司委托鉴定，7 月 4 日鉴定龚 XX 为一级伤残。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司万州支公司认为，保险单特别约定中明确，在 “高处作业” 临空一面施工，施工人员须使用安全带，未采取此安全措施导致事故发生或损失扩大，保险公司不负责赔偿，且 “高处作业” 有明确标准界定。公司认为龚 XX 受伤可能处于 “高处作业” 范畴，从斜坡滚落或因未按规定使用安全带所致。按照保险合同约定，这种因未遵守安全措施引发的事故，属于免责范围。保险公司强调，在签订保险合同时，已通过加黑加粗字体，向XX公司履行了责任免除条款的明确说明义务，XX公司也在投保单上盖章确认。所以，保险公司认为自身不应承担此次事故的赔付责任。

三、法院认为

XX公司与 XX 保险公司万州支公司的保险合同合法有效。龚 XX 属于XX公司工人，且在承保工地受伤，证据确凿。而龚 XX 是在准备作业途中从斜坡滚落，并非在 “高处作业” 临空一面施工未使用安全带导致的意外伤害，不属于保险单特别约定的免责情形。因此，XX 保险公司应按合同约定赔付。经鉴定龚 XX 为一级伤残，应赔付意外伤害残疾赔偿金 600000 元；医疗费用按约定比例计算超出限额，赔付意外伤害医疗赔偿金 30000 元。

四、何帆律师评析

本案中，保险合同的特别约定是关键。保险公司虽设置了免责条款，但需准确界定事故是否符合免责情形。法院依据事实查明龚 XX 受伤并非因未遵守 “高处作业” 安全规定，判定保险公司应承担赔付责任。这提示投保人，签订保险合同时要仔细研读条款，尤其是免责部分；保险公司在理赔时，需严格依据合同条款和事实证据判定责任，不能随意扩大免责范围。在类似案件中，明确事故性质与保险条款的准确对应，是确定理赔责任的核心，任何模糊或不当解读都可能引发纠纷。

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