因多种病症导致死亡，保险公司以存在“慢性乙型病毒性肝炎”病史长达20余年拒赔怎么办？#长沙保险理赔律师

2025年03月04日
14:50
来源：公众号保险理赔案例研究
作者：

当保险理赔遭遇如实告知的质疑，合同双方的立场分歧该如何调和？在李某某与 XX 保险公司的纠纷里，这一矛盾尤为凸显，也成为了案件走向的关键所在。

一、案件简要事实

原告李某某系李某2与张XX之女。2018 年 1 月 8 日，李某2签署电子投保单，投保主险全能保 2017，保险期间至 70 周岁，保险金额 10 万元，期交保费 3510 元，交费期 15 年；附加险附健康无忧（80%），保险期间 1 年，保险金额 5000 元，期交保费 275 元，合计保费 3785 元。投保人及被保险人均为李某2，受益人为李某某。当日，李某2交纳保费，XX 保险公司出具保险单，明确合同成立及生效日期、交费方式等关键信息。

保险计划包含 “全能保 2017 两全保险” 及 “附加全能保 2017 重大疾病保险” 等，条款约定了保险责任，如被保险人因意外伤害或合同生效 180 日后非因意外伤害导致身故，给付一般身故保险金，金额为基本保险金额。附加健康无忧住院费用医疗保险也约定了相应责任，且指定了定点医院。在投保单中，李某2确认自身无相关疾病并签名，保险公司也进行了电话回访。

2018 年 5 月 19 日起，李某2先后在云阳县人民医院、重庆三峡中心医院、云阳县中医院等住院治疗，病历显示其患有乙型肝炎后肝硬化失代偿期、肝恶性肿瘤等多种疾病。2018 年 7 月 22 日，李某2死亡，死亡原因包括失血性休克等多种病症。2018 年 8 月 14 日，张XX向 XX 保险公司申请理赔，9 月 12 日，保险公司以李某2未履行如实告知义务为由，作出拒赔决定并解除保险合同。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司在受益人申请理赔后，经查阅提交的病历材料，发现被保险人李某2有肝炎病史。在电子投保单中，李某2勾选确认自己没有相关疾病、症状及其他情况，然而其病历既往史却显示有 “慢性乙型病毒性肝炎” 病史长达 20 余年。保险公司认为，投保人李某2未向保险人如实告知这一重要健康状况，违反了保险合同所遵循的最大诚信义务。该隐瞒行为足以影响保险人在承保时的判断，若知晓被保险人有如此严重的既往病史，保险公司极有可能拒绝承保或提高保险费率。依据保险行业惯例及相关法律规定，保险人在投保人未如实告知影响承保决定的重要信息时，有权解除保险合同，因此拒绝承担保险责任。

三、法院认为

李某2与 XX 保险公司订立的保险合同系双方真实意思表示，合法有效，对双方具有法律约束力。保险公司虽称李某2未如实告知，但三份病历中对李某2既往史、家族史记载并不完全一致，且均形成于投保之后，仅凭此不足以证明投保时未如实告知。此外，保险公司承保后未采取进一步措施了解被保险人情况，而李某2在合同生效 180 天后因疾病身故，符合赔付情形。所以，保险公司解除合同理由不成立，应承担保险赔偿责任。但对于附加健康无忧住院费用医疗保险，因原告未提供在定点医院发生费用的证据，故对该部分诉讼请求不予支持。

四、何帆律师评析

从本案来看，保险合同签订过程中的如实告知义务至关重要。投保人应秉持诚信原则，如实填写自身健康状况等信息。在本案中，虽保险公司以未如实告知为由拒赔，但因证据不足未获法院支持。同时，保险公司在承保后也应持续关注被保险人风险状况。对于投保人而言，要仔细阅读保险条款，明确权利义务，特别是定点医院等关键约定。而保险公司在核保环节应更加严谨，避免类似纠纷。本案判决既维护了保险合同的稳定性，也提醒各方严格履行合同义务，保障自身合法权益。

建筑工程一切险是否赔偿工地员工受伤？#岳阳保险理赔律师

保险公司胜诉案例：保险公司以驾驶车辆不属于自驾车范畴不能按照基本保险金额10倍来进行理赔#株洲保险理赔律师

阅读排行榜

关注我们

0755-21659566