保险公司认为劳务层层分包，不能确定为被保险人#四平保险理赔律师

2025年03月07日
11:34
来源：公众号保险理赔案例研究
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在建筑工程保险领域，当复杂的劳务分包关系遇上严格的保险合同约定，被保险人资格的认定往往成为矛盾的焦点。本案中，原告张 XX 是否符合保险合同所定义的被保险人范畴，成为了其能否获得理赔的关键。

一、案件简要事实

2017 年 12 月 28 日，第三人XX建司与案外人重庆XX公司签订《建筑工程劳务分包合同》，重庆XX公司将万州经开区高峰园创新孵化基地建设工程劳务分包给XX建司，涵盖多栋建筑及附属设施的土建与安装部分。2018 年 1 月 8 日，重庆XX公司在 XX 保险公司投保建筑工程团体意外伤害保险，保险期限自 2018 年 1 月 13 日 0 时起至 2019 年 4 月 12 日 24 时止，涉及意外伤害身故、残疾、医疗等险种，明确被保险人范围为 16 至 65 周岁、身体健康且在施工现场从事管理和作业的自然人。

2019 年 4 月 10 日，原告张 XX 在该工程工地 4 号楼清扫楼层垃圾时，从二楼摔至一楼受伤。随后在重庆市万州区中医院住院治疗，自付医疗费 38181.5 元，伤情经诊断为多处骨折等。2019 年 8 月 8 日，重庆市渝东司法鉴定中心依《人体损伤致残程度分级》标准鉴定原告构成两个十级伤残，还对康复费用及护理时限作出评定。2020 年 7 月 8 日，万州区人力资源和社会保障局认定原告与第三人存在劳动雇佣关系，此次受伤构成工伤。2020 年 11 月 11 日，重庆XX公司出具情况说明，表明保费由XX建司实际支付，其已从工程款中扣除。庭审中，原告申请重新鉴定，经法院委托，重庆市中正司法鉴定中心依《人身保险伤残评定标准》鉴定原告为 10 级伤残。原告遂向法院起诉，要求保险公司赔付相应保险金。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为，原告张 XX 并非适格的被保险人。从保险合同约定来看，被保险人应是年龄在 16 周岁（含）至 65 周岁（含）之间，身体健康、能正常生活、工作和劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业的自然人。虽然案涉工程进行了投保，但保险公司在审核过程中，依据自身掌握的信息及常规业务流程判断，原告所在的劳务关系链条存在诸多不确定性。重庆XX公司虽是投保人，但其将工程劳务分包给第三人XX建司，在实际操作中，人员管理复杂，保险公司难以核实每一位工人与工程及投保人之间的真实关联。原告仅提供了在工地受伤的事实及事后的工伤认定等材料，不足以确凿证明其完全符合保险合同所规定的被保险人范畴。而且，在保险行业实践中，对于这种层层分包工程下的人员参保情况，需要严格审查，以避免道德风险及不合理的赔付，所以保险公司拒绝向原告赔付保险金。

三、法院认为

案涉团体人身保险合同是重庆XX公司与 XX 保险公司的真实意思表示，合法有效。重庆XX公司为工程工人投保，被保险人应为工程施工工人。原告提供的证据、第三人陈述及重庆XX公司的情况说明，足以证实投保工程劳务部分由重庆XX公司承包给第三人，保费由第三人缴纳，原告是第三人聘请的工人且在投保工程中工作，故原告是案涉保险合同的被保险人，享有保险权利。保险事故发生在保险期间内，按照合同约定，原告十级伤残赔付比例为最高限额 50 万元的 10% 即 5 万元，医疗费最高额 2 万元，被告应赔付原告意外伤残保险金 5 万元及医疗费 2 万元，合计 7 万元。

四、何帆律师评析

在这起案件中，关键在于确定原告是否为适格被保险人。保险合同虽对被保险人有明确规定，但在实际工程分包的复杂环境下，保险公司不能仅凭常规流程及自身判断就拒赔。原告通过工伤认定、雇主及投保人的相关说明等证据，形成了完整证据链，证明其符合被保险人条件。这警示投保人在投保时应明确人员信息，避免纠纷；保险公司在核赔时，应全面审查证据，不能过度依赖常规流程。对于被保险人而言，在工作中遭遇事故，应及时收集各类证据，维护自身合法权益，确保在保险理赔环节顺利获赔。

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