保险公司胜诉案例:保险公司以疾病不在保险合同范围拒赔#辽源保险理赔律师

2025年03月07日
11:34
来源：公众号保险理赔案例研究
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当疾病来袭，保险本应是遮风挡雨的伞。然而，在黄 XX 与 XX 保险公司的这场交锋中，关于 “主动脉手术” 的合同条款，却成为双方对峙的 “战场”。这一细微的条款差异，为何能掀起如此波澜？且看本案如何揭开其中奥秘。

一、案件简要事实

2011 年 7 月 8 日及 9 日，原告黄 XX 在 XX 保险公司投保两份国泰康宁终身重大疾病保险，签订两份《保险合同》。合同约定投保人及被保险人为黄 XX，生效日期 2011 年 7 月 16 日，年保费 1220 元。合同内《国泰康宁终身重大疾病保险利益条款》明确重大疾病范围，其中 “主动脉手术” 定义为开胸或开腹进行切除、置换、修补病损主动脉血管的手术，主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括分支血管，动脉内血管成形术不在保障范围，《个人保险投保单》有黄 XX 签字。

2020 年 4 月 16 日，黄 XX 因心血管疾病入住陆军军医大学第二附属医院（重庆新桥医院）心血管外科。4 月 20 日，进行全麻下体外循环下行人工二尖瓣置换术，手术医生闫俊彦。5 月 10 日出院，病历出院诊断为：二尖瓣腱索断裂伴重度关闭不全（治愈）、三尖瓣局限性反流（好转）、主动脉瓣轻度反流（好转）、心功能 Ⅳ 级（好转）、高血压 Ⅲ 级（好转）。黄 XX 缴纳保费方式为银行自动扣款，截至起诉时，往年正常缴费，本年度已缴纳一份保险的保费 1220 元。黄 XX 起诉要求 XX 保险公司按 300% 比例赔付 60000 元，并退还已扣缴保费 1220 元。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为，根据双方签订的保险合同，对于重大疾病的赔付有着明确且严格的约定。在合同所列举的重大疾病范畴中，与本案相关的 “主动脉手术” 有着清晰界定，即必须是为治疗主动脉疾病，实际实施开胸或开腹进行切除、置换、修补病损主动脉血管的手术，且主动脉明确限定为胸主动脉和腹主动脉，不包括其分支血管，同时动脉内血管成形术不在保障范围内。而此次黄 XX 所接受的手术为全麻下体外循环下行人工二尖瓣置换术，从手术名称及实际操作来看，该手术主要针对的是心脏二尖瓣，并非针对主动脉进行的符合合同约定的手术。黄 XX 所患疾病，如二尖瓣腱索断裂伴重度关闭不全等，也不属于合同所定义的 “主动脉手术” 相关疾病范畴。所以，基于保险合同的约定，黄 XX 此次情况不符合保险公司赔付条件，保险公司有权拒绝赔付。

三、法院认为

保险合同是投保人与保险人之间约定保险权利义务关系的重要协议。在本案中，黄 XX 在 XX 保险公司投保并按时缴纳保费，依法享有保险合同约定的利益。重大疾病保险的本质是当被保险人发生合同约定的重大疾病时，可按约享有保险利益并可能导致合同终止。

经审查黄 XX 提供的病历资料，其疾病情况及所进行的手术情况已明确。法院为准确认定该手术性质，专门咨询了心血管外科主治医师及相关专家，得到统一答复，该手术只是针对心脏二尖瓣置换，并非主动脉手术。因此，黄 XX 所患疾病及实施的手术，不属于保险合同中约定的 “主动脉手术” 这一重大疾病范畴。由于不符合合同约定的赔付情形，黄 XX 要求 XX 保险公司按 300% 比例赔付 60000 元的请求，法院不予支持。同时，因为案涉两份保险合同并未出现合同约定的终止情形，黄 XX 要求退还已扣缴的保费 1220 元的诉求，法院也不予支持。

四、何帆律师评析

从本案来看，保险合同条款的明确性至关重要。投保人在签订保险合同时，应仔细研读合同条款，特别是关于重大疾病的定义和赔付条件等关键内容，确保清楚知晓自身权益与可能面临的风险。保险公司在销售保险产品时，也应充分履行告知义务，避免信息不对称。黄 XX 虽购买了保险，但因所患疾病和实施手术不符合合同约定的重大疾病范畴而败诉。这警示广大投保人，购买保险不能盲目，需深入了解条款细则；对于保险公司而言，应规范经营，维护合同的公平公正。在遇到争议时，像法院一样咨询专业人士，有助于准确认定事实，保障各方合法权益。如果原告选择专业的保险理赔律师代理，或许就是另外一种案件结果了。

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