保险公司胜诉案例：团体意外险，保险公司以不在指定区域拒赔怎么办？#达州保险理赔律师

2025年02月13日
10:15
来源：公众号保险理赔案例研究
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保险合同，作为一份具有法律效力的契约，其条款中的每一项约定都承载着双方的权利与义务。当意外降临，保险责任范围的界定以及告知义务的履行，往往成为引发争议的核心。

一、案件简要事实

2015 年 10 月 26 日，XX公司在 XX 保险公司投保建筑工程施工人员团体人身意外伤害综合保险，保单明确被保险人为在指定工程项目施工现场作业并与施工企业有劳动关系的人员，工程项目是永善富善中央大街商住楼工程外墙相关项目，地址在云南省XX县溪洛渡景观大街，保险期从 2015 年 10 月 27 日至 2016 年 10 月 31 日，人身意外身故保额 50 万元每人，特别约定保险仅承保施工合同工程所在地施工区域和居住区域内的意外伤害事故。2016 年 5 月 28 日凌晨，邓某和工友从XX公司提供住宿的活动板房前往项目上班途中，在XX县溪洛渡镇环城路地税局路段被摩托车撞倒当场死亡，交警认定邓某无责任，后经认定属工亡。2018 年 2 月 6 日，邓某家属李某 XX 等四原告向 XX 保险公司申请理赔，4 月 25 日保险公司作出不予理赔通知。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为，根据保险合同的特别约定，本保险仅承保被保险人在施工合同工程所在地的施工区域和居住区域内发生的意外伤害事故。邓某发生交通事故的地点既不在施工区域，也不在合同约定的居住区域。从保险责任条款来看，被保险人只有在保险合同约定的工程项目施工现场从事建筑施工及相关工作，或在施工期间指定的生活区域内遭受意外伤害，保险人才承担给付保险金责任。而邓某事发时是在上班途中，并非在施工现场从事建筑施工及相关工作，也不在指定生活区域，所以此次事故不在保险责任范围内，保险公司无需承担理赔责任。

三、法院认为

首先，XX公司与 XX 保险公司签订的保险合同是双方真实意思表示，不违反法律法规禁止性规定，合法有效，双方应按约履行义务。关于邓某事故是否属保险责任范围，从合同条款和特别约定可知，保险责任范围限定在云南省XX县溪洛渡景观大街的施工区域和生活居住区域，且需满足在施工现场工作或在生活居住区域内发生意外。邓某事故时不在施工区域工作，也不在生活居住区域，故不属于保险责任范围。关于保险公司是否尽到明确告知义务，保险合同订立中的提示和说明义务在投保人XX公司和保险人 XX 保险公司之间，四原告非合同相对方，XX公司未提异议，且其投保单与保险单特别约定一致，可认定XX公司对免责条款是知晓的。所以，四原告要求支付保险金 50 万元的请求缺乏事实和法律依据，法院不予支持。

四、何帆律师评析

本案关键在于保险合同条款的理解与适用。保险合同明确约定了保险责任范围，这是保险公司承担责任的基础。邓某虽因工死亡，但事故发生地点不在合同约定区域，保险公司拒赔符合合同约定。从法律角度，合同一旦成立生效，双方应依约行事。对于投保人而言，投保时应仔细研读合同条款，特别是免责条款。保险公司在销售保险时，应尽到充分的提示和明确说明义务。本案中，法院认定保险公司对投保人尽到告知义务，这也提醒投保人在签订保险合同这类重要文件时，要谨慎对待，避免后续纠纷。若对合同条款有疑问，应及时咨询专业人士。如果原告选择专业的保险理赔律师代理，或许就是另外一种案件结果了。

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