旧标准条款与新的保险条款内容冲突，保险公司应按哪一条款进行赔付？

2025年02月11日
10:15
来源：公众号保险理赔案例研究
作者：

保险合同签订时的约定，是否能成为保险公司对抗法规更新的 “盾牌”？当赔付标准新旧冲突，被保险人的权益又该如何保障？

一、案件简要事实

杨 XX 是四川某公司职工。2015 年 3 月，四川某公司为包括杨 XX 在内的 45 名员工，在 XX 保险公司投保团体人身保险。3 月 24 日，XX 保险公司生成保单，保险期限自 2015 年 3 月 30 日至 2016 年 3 月 29 日，约定意外身故、残疾每人保额 40 万，意外医疗费每人保额 2 万，意外住院津贴每人保额 9000 元，还明确了相关保险条款及特别约定，其中特别约定伤残赔付按《附加人身保险伤残程度与保险金给付比例表调整条款（2011 版）—A 款》执行，杨 XX 在被保险人名单中，受益人为法定受益人。

2015 年 12 月 9 日，杨 XX 在拆除活动板房时被砖墙砸伤。2017 年 6 月 9 日，XX 保险公司赔付意外医疗费 2 万元、住院津贴 4500 元。7 月，杨 XX 委托鉴定，鉴定结果为七级伤残。9 月 22 日，XX 保险公司按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中 7 级伤残 10% 的赔偿比例，赔付 4 万元。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为，应按照保险合同中特别约定的《附加人身保险伤残程度与保险金给付比例表调整条款（2011 版）—A 款》来进行赔付。该条款是依据《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》（保监发【1999】237 号）制定，在签订保险合同时，这是双方认可的赔付标准。虽然之后有新的通知和标准发布，但保险合同是双方意思自治的体现，既然签订合同时明确了按此旧标准赔付，就应当遵守合同约定。而且在保险行业中，对于赔付标准的确定，通常以合同签订时的约定为准，不能因为后续标准的变化就随意改变赔付方式，否则会影响保险行业的稳定性和合同的严肃性。此外，保险公司在签订合同时，已经将保险条款，包括赔付标准等告知了投保人四川某公司，投保人没有提出异议，就意味着接受了这些条款。所以，保险公司按照 7 级伤残对应的 10% 赔偿比例赔付 4 万元，是符合合同约定的，不应该再承担额外的赔付责任。

三、法院认为

案涉保险合同合法有效，双方应依约履行。本案争议焦点是保险合同适用的赔付标准。保险公司提供的旧标准条款与新的保险条款内容冲突，且保监会已明确旧标准废止及条款更换要求，保险公司在明知旧标准废止的情况下仍使用，根据保险法相关规定，案涉保险合同中按旧标准计算保险金的条款无效，应适用新标准《人身保险伤残评定标准》，杨 XX 七级伤残对应 40% 赔偿比例，扣除已赔付的 4 万元，保险公司还应支付 12 万元。

四、何帆律师评析

从本案来看，保险合同签订时的条款约定固然重要，但也要遵循法律法规及监管要求的变化。保险公司作为专业机构，有义务及时更新保险条款以符合最新规定。在本案中，保险公司未及时更换已废止的赔付标准条款，导致合同部分条款无效，承担了不利后果。对于投保人而言，在签订保险合同时，应仔细审查条款，特别是赔付标准等关键内容。同时，监管部门对保险行业的规范作用不可忽视，新规的出台旨在保障被保险人的合法权益。这也提醒保险行业从业者，需时刻关注政策法规变化，及时调整业务操作，避免类似纠纷。对于被保险人来说，若对保险赔付存在异议，应积极通过法律途径维护自身权益。

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