务工时受伤，鉴定为四级伤残，保险公司以不在施工过程中受伤拒赔合理吗？#广州保险理赔律师

2025年02月21日
10:21
来源：公众号保险理赔案例研究
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保险纠纷的核心，往往是对合同条款的不同解读。当保险公司主张依据免责条款免赔，而投保人认为自身符合理赔条件，法律该如何权衡？让我们从本案一探究竟。

一、案件简要事实

原告李 XX 是第三人XX有限公司在承建巫溪县峰灵镇农村公路通畅工程 (第十二批) 第一标段项目的施工人员。2018 年 10 月 31 日，第三人在 XX 保险公司投保建筑施工人员团体意外伤害保险，主险保额每人 300,000 元，附加险意外伤害医疗保险保额每人 20,000 元。保单特别约定，负责保单列名工程项目施工中造成的施工人员人身意外伤害及医疗费用赔偿。

2018 年 11 月 23 日，李 XX 务工时受伤，住院 38 天，诊断为多处骨折、脊髓损伤等，共支付医疗费 65,967.20 元。交通部门认定李 XX 承担交通事故全部责任，经鉴定为四级伤残，人社局认定其为工伤，由第三人承担工伤保险责任。按行业标准，李 XX 伤残对应的保险金给付比例为 70%，金额为 210,000 元。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为，原告李 XX 未购买机动车第三者责任强制保险，且未定期进行安全技术检验，这符合保险合同中责任免除条款的范围，所以公司可以免赔。根据保险合同约定，对于未履行相关法定保险义务以及未按规定进行车辆安全检验的情况，保险公司不承担赔偿责任。他们强调，这些规定是为了确保投保人遵守法律法规，降低保险风险。如果对不符合规定的情况进行赔偿，将会破坏保险合同的公平性和稳定性，也会使保险公司面临不可预测的风险。同时，保险公司提出李 XX 是在做完工前往另一处工地过程中受伤，并非在保单列名的工程项目施工过程中，所以不在保险责任范围内。他们认为，保险合同明确规定了保险责任的范围是施工过程中，若超出这个范围，保险公司不应承担赔偿义务。

三、法院认为

保险合同自投保人提出要求、保险人同意承保时成立生效。本案中，第三人与 XX 保险公司的保险合同于 2018 年 11 月 1 日成立生效，李 XX 作为施工人员是保险合同的伤残保险金受益人。而 XX 保险公司未向投保人就免责条款作足以引起注意的提示，也未提交明确说明的证据，不符合保险法规定的明确说明义务要求。对于保险公司提出的李 XX 未购买机动车第三者责任强制保险和未定期安全技术检验属于免责范围的说法，法院认为保险公司应在投保时单独明确说明，否则不能免责。此外，保险公司称李 XX 在非施工过程中受伤，但未提供证据，法院不予采信。

四、何帆律师评析

从本案来看，保险合同中免责条款的说明义务至关重要。根据保险法规定，保险公司对免责条款有提示和明确说明义务，否则该条款不生效。在实际操作中，保险公司应规范业务流程，确保投保人清楚知晓免责条款内容，避免此类纠纷。对于投保人而言，在签订保险合同时，也应仔细阅读条款，明确自身权利义务。同时，在发生保险事故时，双方应遵循诚信原则，合理主张权利和履行义务。若对保险责任认定存在争议，应通过合法途径解决，以维护自身合法权益，促进保险行业的健康发展。

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