“整个生存期确诊初次”和“保险合同期内的确诊初次”产生分歧怎么办？

2025年02月10日
10:30
来源：公众号保险理赔案例研究
作者：

保险合同条款的解释，向来是保障双方权益的关键。在刘 XX 与 XX 保险公司的纠纷里，“生存时确诊初次患重大疾病” 的理解分歧，让我们重新审视保险责任认定的边界。

一、案件简要事实

2007 年 4 月 2 日，刘 XX 向 XX 保险公司投保 “608V2.5 红双喜两全保险（C 款）”，保单号 880350429308 ，涵盖三款保险，缴纳保费 50450 元，其中 “附加红双喜重大疾病保险” 保额 98400 元，约定从第三个保单年度起，重疾保险金每年递增合同保额的 2%，保险期限自 2007 年 4 月 4 日至 2017 年 4 月 3 日。保险条款对重疾赔付时间和金额有明确规定，还列举了 20 项重大疾病。投保书声明栏要求投保人声明未患特定疾病。

2002 年 5 月 31 日，刘 XX 患病在四川大学华西医院住院治疗并于 6 月 17 日治愈出院。2010 年 2 月 1 日，刘 XX 因患 “恶性肿瘤” 住院，双方对该疾病属于保险重大疾病释义无异议。刘 XX 认为 2010 年确诊属保险期限内初次患病，应获理赔；XX 保险公司则认为 “生存时确诊初次” 指整个生存期间，刘 XX2002 年已患病，2010 年不属于初次患病，不在保险责任范围。

刘 XX 未婚且无子女，父母先后去世，其在保险合同中未指定受益人，其姐妹刘蓉梅为唯一法定继承人。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为，保险条款中 “生存时确诊初次患本合同所指的重大疾病” 的 “初次” 应涵盖被保险人整个生存期间。刘 XX 在 2002 年就曾患过相关疾病，尽管当时已治愈，但从整个生存历程来看，2010 年的患病不能算作初次患病。基于对保险条款的这种理解，XX 保险公司认定刘 XX2010 年的病情不符合保险责任中关于 “初次患病” 的要求，所以在 2013 年 12 月 18 日以非保险责任内损失为由拒绝了刘 XX 的理赔申请。保险公司强调，条款中的 “初次” 是一个宽泛的时间概念，旨在明确保险责任的起始点，而不是局限于保险合同期限内的首次患病。

三、法院认为

保险合同合法有效，双方应遵循最大诚信原则履行义务。

保险条款是格式条款，对 “生存时确诊初次患本合同所指的重大疾病” 存在两种理解。从合同全文和往来过程看，应理解为保险合同期限内确诊初次；即便两种理解都属通常理解，在保险公司无证据证明已向投保人明示的情况下，应作出有利于被保险人和受益人的解释。

刘 XX 未指定受益人，其去世后保险金作为遗产，刘蓉梅通过转继承取得继承权，有权主张保险金。

四、何帆律师评析

本案核心在于对保险条款中 “生存时确诊初次” 的理解。保险公司对条款的解读虽有自身逻辑，但从合同整体及格式条款解释原则看，法院判决更合理。保险合同作为格式合同，保险公司在制定条款时具有主导权，当条款出现歧义时，依据法律应倾向保护被保险人利益。同时，投保人在签订合同时应仔细研读条款，明确权利义务；保险公司也应尽到充分说明义务，避免类似纠纷。对于未指定受益人的情况，被保险人去世后保险金的继承问题需严格依照法律规定处理，确保各方权益得到保障。

保险公司胜诉案例：保险公司以无证驾驶为免责事由拒赔

保险代理人同意续保，对保险公司生效吗？

阅读排行榜

关注我们

0755-21659566