保险代理人同意续保，对保险公司生效吗？

2025年02月08日
10:30
来源：公众号保险理赔案例研究
作者：

保险合同的履行，依赖于双方的诚信与信任。但当投保人被指未如实告知病情，保险公司又以派遣员工失误为由拒赔，这其中的是非曲直该如何评判？在田 XX 与 XX 保险公司的这场纠纷中，如实告知义务与员工行为效力的争议，为保险行业敲响了警钟，也为我们提供了深刻的思考素材。

一、案件简要事实

原告田 XX 与被告 XX 保险公司签订了《“人人安康” 百万医疗保险》，这份保险合同是双方真实意愿的表达，且不违反法律和行政法规的强制性规定，具备合法有效性，双方都应依据合同约定履行各自的权利与义务。在保险期间内，原告因疾病产生了相关医疗费用，依据保险合同向被告提出保险金赔付申请，金额为 54857.24 元。然而，被告 XX 保险公司拒绝支付这笔保险金。原告认为，自己在保险合同履行过程中没有过错，理应获得保险金赔付，于是向法院提起诉讼，要求被告按照合同约定支付保险金，并从 2021 年 5 月 27 日起，以 54857.24 元为基数，按全国银行间同业拆借中心公布的 1 年期贷款市场报价利率 3.85% 的 130%（即年利率 5%）的标准计算资金占用损失，直至保险金付清为止。

法院查明，被告声称原告在投保时隐瞒患有慢性乙型病毒性肝炎的情况。但在实际情况中，被告既未能提供证据证明《“人人安康” 百万医疗保险健康问卷》中所列的 “乙型肝炎伴肝功能异常” 与原告所患的 “慢性乙型病毒性肝炎” 完全等同，也无法证明原告在投保时存在 “乙型肝炎伴肝功能异常” 的情形。此外，原告丈夫佘XX在原告续保前多次向被告公司员工雷XX告知原告患有乙肝的事实，雷XX明确回复可以续保。虽然被告辩称雷XX并非其公司正式员工，而是派遣员工，从事保险辅助工作，原告能够续保是雷XX的失误所致，但即便雷XX是劳务派遣人员，其工作行为产生的结果也应归责于用工单位即被告。

二、保险公司拒赔理由

被告 XX 保险公司认为，原告田 XX 在投保时存在故意隐瞒重要健康信息的行为，违反了保险合同中投保人如实告知的义务，因此拒绝支付保险金。具体而言，被告强调在《“人人安康” 百万医疗保险健康问卷》中，明确询问了投保人是否患有 “乙型肝炎伴肝功能异常” 的情况，而原告在投保时并未如实披露自己患有慢性乙型病毒性肝炎的事实。保险公司坚称，乙肝病情属于影响保险合同订立和保险费率厘定的关键因素，投保人有义务如实告知。如果原告如实告知患有慢性乙型病毒性肝炎，保险公司可能会对其进行进一步的健康评估，甚至可能拒绝承保或者提高保险费率。

此外，被告还指出，雷XX只是公司的派遣员工，主要从事保险辅助工作，并不具备独立处理续保业务的权限。原告能够续保完全是雷XX工作失误导致的。雷XX对原告丈夫告知的乙肝病情没有正确认识，也没有按照公司规定的流程将此重要信息及时反馈给公司相关部门进行处理。被告认为，雷XX的个人失误不能代表公司的意愿，不能因为雷XX的错误回复就认定公司同意原告续保。而且，雷XX作为派遣员工，其工作能力和专业知识有限，不能将其随意的回复视为公司对原告续保的认可。因此，被告 XX 保险公司基于以上理由，坚持认为原告故意不履行如实告知义务，有权拒绝支付保险金。

三、法院认为

被告 XX 保险公司未能提供充分证据证明《“人人安康” 百万医疗保险健康问卷》中所列的 “乙型肝炎伴肝功能异常” 与原告所患的 “慢性乙型病毒性肝炎” 含义完全相同，也无法证实原告在投保时存在 “乙型肝炎伴肝功能异常” 的情形，所以不能认定原告存在故意隐瞒重要健康信息的行为。虽然雷XX是被告公司的派遣员工，但雷XX是在被告公司的安排下从事保险工作，其工作行为所导致的结果应由被告承担。原告丈夫已多次向雷XX告知原告患有乙肝的事实，且雷XX明确回复可以续保，这足以让原告有理由相信其续保是符合规定的。因此，被告关于原告故意不履行如实告知义务的主张不能成立，被告的拒赔理由不成立，应当依照保险合同约定及时向原告支付保险金。对于保险金的金额 54857.24 元，被告无异议，法院予以确认。同时，被告拒绝支付保险金已构成违约，原告要求从 2021 年 5 月 27 日起按相应标准计算资金占用损失至保险金付清时止，符合法律规定，法院予以支持。

四、何帆律师评析

从本案来看，如实告知义务是保险合同中投保人的重要义务，但保险公司在认定投保人是否履行该义务时，需有充分的证据支撑。在本案中，XX 保险公司未能提供有力证据证明原告所患疾病与健康问卷中所询问的疾病完全等同，也无法证明原告投保时存在特定情形，这是其拒赔理由不成立的关键因素之一。这提醒保险公司在开展业务时，对于健康问卷的设计应更加严谨、明确，避免因表述模糊导致争议。

另外，关于员工行为的认定问题，即使是派遣员工，只要其在工作范围内的行为，用工单位就需要承担相应的责任。雷XX作为被告公司安排从事保险工作的人员，其回复原告可以续保的行为，对原告产生了合理信赖，被告不能以雷XX的失误或派遣身份来逃避责任。这也警示企业要加强对员工的培训和管理，确保员工在工作中能够准确、规范地执行公司业务流程，避免因员工个人行为给公司带来不必要的法律风险。

对于投保人而言，虽然本案中原告胜诉，但也应重视如实告知义务，在投保时尽可能详细、准确地披露自身健康状况，以免日后产生纠纷。同时，在与保险公司员工沟通时，对于重要事项应保留相关证据，以便在出现争议时维护自己的合法权益。总之，保险合同的履行需要双方共同遵守契约精神，秉持诚实信用原则，才能保障保险市场的健康、有序发展。

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