诊断为甲状腺恶性肿瘤后，保险公司以存在既往病史未如实告知拒赔该如何合理获赔？

2025年01月31日
11:30
来源：公众号保险理赔案例研究
作者：

当疾病的阴霾笼罩，保险本应是为人们遮风挡雨的 “保护伞”，可在现实中，保险理赔却并非总是一帆风顺。黄 XX 与 XX 保险公司的这场纠纷，核心就在于投保时的如实告知义务。投保人是否真的未尽告知责任？保险公司又是否切实履行了询问义务？让我们从这起案件中寻找答案。

一、案件简要事实

2014 年 6 月 25 日，黄 XX 在佛山市第一人民医院保健科就诊，彩色多普勒超声影像显示甲状腺左叶异常回声，性质待定，建议超声引导下穿刺活检；甲状腺右叶存在小结节。

2018 年 4 月 4 日，黄 XX 投保了 XX 保险公司的《平安 e 生保医疗保险》。保险合同号为 P180000015004560，合同于当日成立，次日生效。投保人及被保险人均为黄 XX，投保主险为 e 生保，保险期间和交费年限均为 1 年，首期保费 1217 元，黄 XX 通过银行实时转账支付。该保险条款约定，年度保险金给付限额包括一般医疗保险金 200 万元和恶性肿瘤医疗保险金 200 万元，年免赔额 1 万元，给付比例 100%（若投保时有社会医疗保险但就诊未使用则为 60%），恶性肿瘤津贴保险金额 1 万元。同时，合同对续保、如实告知义务、保险金给付等事项进行了明确规定。

2019 年 4 月 4 日，黄 XX 通过网上银行续交保费 1712 元。而在 2019 年 4 月 1 日，黄 XX 因体检发现甲状腺肿物，经佛山市第一人民医院 B 超检查及穿刺活检，确诊为 “甲状腺乳头状癌”。同年 5 月 15 日入院治疗，主要诊断为甲状腺恶性肿瘤，5 月 24 日出院，个人现金支付住院医疗费 20242.09 元（扣除医保报销后）。

2019 年 8 月，黄 XX 向 XX 保险公司提出理赔申请，却遭保险公司以投保前存在疾病病史而投保人未如实告知为由，解除保险合同并拒绝理赔。黄 XX 对此不服，委托律师向法院提起诉讼，要求保险公司按合同约定支付保险金，并承担律师费等费用。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为，黄 XX 在投保前已存在甲状腺相关疾病病史，却未如实告知。根据《平安 e 生保医疗保险条款》规定，保险公司在订立合同时会就投保人及被保险人的有关情况进行询问，投保人应当如实告知。若投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司有权解除合同。

在庭审中，XX 保险公司举示了 2019 年 8 月 30 日《平安 e 生保医疗保险》的线上投保流程截图。截图显示，在投保事项告知项下明确询问投保人被保险人是否存在良 / 恶性肿瘤、甲状腺结节等疾病、症状或情况，并有 “全部否” 和 “部分是或全部是” 的选择条。保险公司指出，只有在投保人全部否认提示的疾病后才可以投保成功，若患有投保事项告知的疾病则无法继续下一步投保。因此，保险公司认为黄 XX 没有尽到如实告知义务，在投保时隐瞒了之前甲状腺存在异常的情况，这足以影响保险公司的承保决定和保险费率的确定，所以保险公司有权解除保险合同并拒绝理赔。

此外，保险公司强调 e 生保为线上投保产品，投保流程连贯且需要本人操作，因为只有本人才知晓自己的身份证号码、电话、邮箱等信息，并且点击立即投保就会跳转到支付页面马上缴费，不能通过后续转账支付。该险种保险期限为一年，每年都需重复全部投保流程，黄 XX 在 2019 年投保时也应如此。然而，黄 XX 却未如实告知其健康状况，违反了保险合同的约定。

三、法院认为

黄 XX 与 XX 保险公司签订的保险合同是双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的禁止性规定，合法有效，双方应依约履行义务。

根据《中华人民共和国保险法》及相关司法解释，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，保险人对询问范围及内容负举证责任。本案中，XX 保险公司所举示的证据不足以证明其在订立保险合同时，就保险标的或被保险人的有关情况向黄 XX 提出过询问。同时，保险公司关于支付保费的陈述以及 2019 年投保需重复 2018 年全部投保流程的陈述，与保险合同约定不符。因此，法院不采纳保险公司关于黄 XX 未如实履行告知义务的辩解意见，认定保险公司不享有涉案保险合同的解除权，其解除保险合同的行为不符合法律规定。所以，保险公司应按保险合同约定赔付黄 XX 医疗保险金 10242.09 元、恶性肿瘤津贴保险金 1 万元。对于黄 XX 要求的利息及律师费，因无合同依据，法院不予支持；黄 XX 未举证证明已实际产生保全费、担保费，法院也不予主张。

四、何帆律师评析

在本案中，保险合同的如实告知义务是关键争议点。保险公司虽主张投保人未如实告知，但未能提供充分证据证明其已履行合理询问义务。这提醒保险公司在开展业务时，应规范投保流程，确保对投保人的询问清晰明确，并留存相关证据。

对于投保人而言，投保时应如实告知自身健康状况，避免因未如实告知导致后续理赔纠纷。本案中，黄 XX 虽未故意隐瞒，但由于保险公司举证不足，其权益得到了法院支持。同时，投保人在投保过程中，应关注保险条款细节，对于业务员的操作要谨慎确认，必要时保留相关沟通记录。

从法律角度看，法院严格依据保险法及相关司法解释进行裁判，平衡了投保人与保险公司之间的利益，维护了保险市场的公平和稳定。

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