胸椎、腰椎骨折及脊髓损伤，保险公司以二级伤残标准理赔是否合理？

2025年02月01日
11:25
来源：公众号保险理赔案例研究
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当保险合同约定与行业政策更新产生碰撞，是墨守成规，还是与时俱进？罗 XX 与 XX 保险公司的纠纷，为我们揭开保险赔付与责任认定的复杂谜题。

一、案件简要事实

2011 年 4 月 19 日，原告罗 XX 在被告 XX 保险公司处购买如意三保定期两全保险（2008 版）及附加如意三保长期意外伤害保险（2008 版），合同编号 CQ201100008393。每期缴费 270 元，缴费期 5 年，保险期 15 年，其中意外险保额 100000 元。合同约定，若被保险人因意外伤害事故导致身体残疾，按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，根据残疾程度乘以基本保额给付意外残疾保险金，并额外给付主附合同累计已交保费之和，合同终止。

2015 年 10 月 10 日，罗 XX 高处坠落，被送至重庆市第九人民医院，诊断为胸椎、腰椎骨折及脊髓损伤。2016 年 2 月 1 日，罗 XX 委托鉴定，鉴定结果为 1 级伤残。2016 年 3 月 1 日，罗 XX 提交理赔申请，XX 保险公司按二级伤残赔付 75000 元，退还已交保费 14580 元。罗 XX 不同意，提出异议，但保险公司未答复，也未补足保险金。2017 年 11 月 16 日，罗 XX 起诉，要求 XX 保险公司及重庆分公司共同支付保险金差额 25000 元及资金占用费、违约金、三倍赔偿等。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为，根据保险合同所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，罗 XX 的伤残情况符合二级伤残标准，应按此标准赔付。虽然该比例表在保险事故发生前已被保监会发文废止，但保险合同签订时该比例表是有效的，且合同中明确约定了按此表进行赔付，保险公司应遵循合同约定履行赔付义务。同时，保险公司认为自己在理赔过程中并无过错，是按照合同条款正常操作，不应承担额外的责任，如支付资金占用费、违约金以及三倍赔偿等。他们认为罗 XX 要求按照新的标准赔付以及提出的其他赔偿请求缺乏依据，属于不合理诉求。

三、法院认为

保险合同合法有效，双方应依约履行。因保监会已废止原比例表，且保险事故发生在废止通知下发后，不应适用原比例表，而应适用《人身保险伤残评定标准》，罗 XX 为 1 级伤残，保险公司应补足保险金差额 25000 元。违约金与资金占用费属重复主张，合同未约定违约责任，不支持违约金，但保险公司违约，支持资金占用费，按央行同期同类贷款利率计算。原告选择保险合同纠纷主张违约责任，不支持其以侵权责任主张的三倍赔偿。依据合同相对性，应由 XX 保险公司承担赔付责任，不支持重庆分公司共同担责请求。

四、何帆律师评析

本案核心在于保险赔付标准及违约责任认定。保险公司以旧标准赔付，忽视保监会通知，其拒赔理由难获支持。法院依据行业标准判决，维护了被保险人权益。在保险合同签订时，被保险人应仔细研读条款，明确赔付标准等关键内容。保险公司也应及时更新条款，避免纠纷。对于违约责任，合同约定至关重要，无约定时，法院依公平原则和法律规定判定。本案警示保险双方，要依法依规签订和履行合同，以避免不必要的法律风险和经济损失，维护自身合法权益。

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