保险公司胜诉：诊断为甲状腺恶性肿瘤、左侧甲状腺微小乳头状癌，保险公司以合同条款中的“健康告知”拒赔合理吗？

2025年02月01日
11:25
来源：公众号保险理赔案例研究
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网络投保便捷高效，但也潜藏着风险。在点击 “确认” 之前，投保人是否充分了解健康告知的重要性？吴 XX 的案例，正是对这一问题的警示。

一、案件简要事实

2018 年 1 月，原告吴 XX 通过 “小雨伞” 网络平台，与 XX 保险公司签订编号为 750010190035**** 的《保险单》，保险合同于 1 月 3 日成立并生效。投保人及被保险人均为吴 XX，投保险种包含百年康惠保重大疾病保险和百年附加康惠保特定疾病保险，基本保额均为 50 万元，交费期 20 年，年交保费。合同约定 180 天等待期，等待期后被保险人经公司认可医院首次确诊合同约定的 100 种重大疾病之一，公司按基本保额给付保险金，合同效力中止。其中 “恶性肿瘤” 被明确界定。

网络投保流程中，在选择投保方案等信息后，会跳出独立 “健康告知” 页面，需对多项健康问题如实回答并选择 “部分情况有（支持智能核保）” 或 “以上情况全无”，否则无法完成投保。

吴 XX 在 2009 - 2016 年多次住院，病历显示其患有脑供血不足、亚临床型甲状腺功能减退、妊娠期甲减、慢性胃炎、胆囊结石、肝囊肿等疾病，且长期口服优甲乐治疗甲状腺功能减退。2019 年 6 月，吴 XX 因甲状腺恶性肿瘤住院手术，出院诊断为甲状腺恶性肿瘤、左侧甲状腺微小乳头状癌等。因其所患疾病在保险承保范围内，吴 XX 向 XX 保险公司申请理赔，却被整案拒赔，理由是不实告知，双方产生争议，吴 XX 遂诉至法院。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为，在保险合同订立过程中，健康告知是极为关键的环节。根据网络投保流程，在投保人确认保单前，专门设置了独立的 “健康告知” 页面，该页面详细且全面地询问了投保人的健康状况，包括是否患有各类疾病、是否有住院治疗史、是否从事危险职业等多方面内容。其中明确包含 “其他妊娠期疾病”“甲状腺疾病” 等询问项目，在勾选选项中也清晰列出 “肝囊肿、胆囊结石、胃炎、其他妊娠期疾病、甲状腺功能减退” 。

而吴 XX 在投保时，依据其过往病历，理应清楚知晓自己曾患有或正在患上述疾病，但却未如实对这些项目进行勾选，而是选择 “以上情况全无”，使得合同基于不实的健康告知订立。这种不实告知行为严重影响了保险公司对承保风险的评估。保险公司在核保时，会依据投保人提供的健康告知信息来判断被保险人的风险程度，从而决定是否承保以及以何种条件承保。吴 XX 的不实告知，导致保险公司在不知情的情况下承担了超出预期的风险，违背了保险合同订立的诚信原则和公平原则，所以保险公司有权拒绝承担赔偿责任。

三、法院认为

本案的核心争议点在于订立保险合同时，吴 XX 是否履行了如实告知义务。在网络投保流程中，独立跳出的 “健康告知” 页面是合同订立的重要组成部分，吴 XX 有义务对页面询问内容如实作答。

从询问内容来看，明确涵盖了与吴 XX 既往病史相关的疾病类型。而吴 XX 的病历清晰记载了其曾经或正在患有 “其他妊娠期疾病”“甲状腺疾病” 等健康告知中涉及的疾病。吴 XX 未如实勾选相关项目，致使合同基于 “健康告知” 项下的 “以下情况全无” 而订立，这显然未尽到如实告知义务。

根据保险法相关规定，投保人的如实告知义务是影响保险合同效力和保险人责任承担的重要因素。吴 XX 的未如实告知行为已足以影响 XX 保险公司决定是否同意承保，所以 XX 保险公司有权解除合同，不承担赔偿或给付保险金的责任。

四、何帆律师评析

从本案来看，投保人在购买保险时，务必重视健康告知环节。如实告知不仅是法律义务，更是维护自身权益的基础。吴 XX 因未如实告知既往病史，导致理赔遭拒，即便提起诉讼也未能获得支持。这警示投保人，切不可抱有侥幸心理，隐瞒健康状况可能在未来理赔时带来严重后果。

同时，保险公司在设计网络投保流程和健康告知问卷时，应确保内容清晰易懂，提示明确显著。对于投保人来说，在投保前要仔细阅读保险条款和健康告知内容，如实提供信息。若对某些健康状况存在疑问，可利用智能核保或人工核保渠道进行咨询确认，避免因告知问题引发纠纷。如果原告选择专业的保险理赔律师代理，或许就是另外一种案件结果了。

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