诊断为风湿性心脏病二尖瓣狭窄，保险公司以投保前存在既往病史拒赔该如何合理获赔？

2025年01月30日
11:40
来源：公众号保险理赔案例研究
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投保人与保险公司，本应是相互信任、携手抵御风险的伙伴，但在现实中，围绕保险理赔的纠纷却屡见不鲜。罗 XX 与 XX 保险公司之间的纠纷，核心就在于保险合同生效的时间以及等待期内疾病赔付的界定。这些看似简单的条款，为何会引发如此大的争议？我们一起通过这起案件来探寻真相。

一、案件简要事实

2020 年 12 月 5 日，罗 XX 与 XX 保险公司签署《人身保险合同》，合同编号为 9201800085481935。合同明确投保人及被保险人均为罗 XX，保险产品为 “平安 e 生保 2020”，保险期限 1 年，自 2021 年 1 月 1 日零时起至 2022 年 1 月 1 日零时止，基本保险金额 200 万元，保险费 549 元，适用主险《平安 e 生保个人住院医疗保险》条款。当日，罗 XX 向 XX 保险公司支付了 549 元保险费。

2021 年 2 月 1 日，罗 XX 因 “劳累性心悸、气促 7 日” 前往陆军军医大学第二附属医院住院治疗，经检查诊断为风湿性心脏病二尖瓣狭窄，后接受 “人工二尖瓣置换术、人工主动脉瓣置换术”，于 2 月 17 日出院，出院诊断为 “风湿性心脏病、二尖瓣狭窄……”。住院期间医疗费用共计 109626.07 元，2 月 22 日复查门诊费用 783.37 元，医疗费用总计 110409.44 元，其中医保统筹支付 47028 元，大额医保支付 2497.5 元，共计 49525.5 元。

罗 XX 就此次保险事故向 XX 保险公司申请理赔，该公司于 2021 年 3 月 29 日首次拒付，理由是罗 XX 在投保前已患有 1 年内检查异常且未如实告知，严重影响承保决定，根据《保险法》约定，予以拒付解约并不退还保费。4 月 21 日，XX 保险公司再次拒付，称根据条款约定，等待期内确诊的疾病、检验指标异常所导致的医疗费用，公司不承担赔付责任。

罗 XX 认为，保险合同生效之日应为保单签署之日即 2020 年 12 月 5 日，自己于该日投保并缴纳保费，保险合同当日成立即生效，案涉疾病确诊在等待期之后，XX 保险公司应予理赔，其诉请金额为实际支付医疗费用 110409.44 元减去社保支付的 49525.5 元。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司在此次理赔事件中，给出了两次拒赔理由。第一次拒赔发生在 2021 年 3 月 29 日，公司经过核查后认为，罗 XX 在投保之前就已经存在 1 年内检查异常的情况。在保险行业中，投保人的健康状况是保险公司评估是否承保以及确定承保条件的重要依据。罗 XX 未在投保时将这一情况如实告知保险公司，这一行为严重干扰了保险公司的正常承保决策流程。保险公司基于对投保人健康状况的合理评估来确定保费以及是否承担保险责任，而罗 XX 未如实告知的行为，使得保险公司在不知情的情况下做出了错误的承保决定。根据《保险法》中关于投保人如实告知义务的相关规定，保险公司有权拒付保险金，并解除保险合同且不退还保费。

第二次拒赔是在 2021 年 4 月 21 日，保险公司认为依据保险合同条款，合同中明确约定了等待期的相关规则。除另有约定外，本主险合同生效日起 30 天内（含第 30 天）为等待期。被保险人在投保后至等待期结束之日前确诊的疾病、发生的疾病症状、异常体征或检验指标异常，由此而导致的医疗费用，无论此等费用是否发生在等待期内，保险公司都不承担本主险合同所有赔付保险金的责任。被保险人在等待期内在医院就医或接受检查，无论检查结果是否发生在等待期内，因此等就医和检查所导致的所有后续医疗费用，保险公司也都不承担赔付责任。在本案中，保险公司认为案涉保险合同系于 2021 年 1 月 1 日即保险期间起讫之日生效，罗 XX 所患疾病在等待期内确诊，所以按照合同约定，公司不应赔付保险金。

三、法院认为

罗 XX 向 XX 保险公司投保个人医疗健康险并依约支付保费，XX 保险公司签署《人身保险合同》并作出承保意思表示，双方保险合同关系依法成立且合法有效，应按约履行义务、主张权利。本案争议焦点是保险合同生效日及保险公司拒赔理由是否成立。依据《中华人民共和国保险法》第十三条及案涉保险条款 1.2 条约定，XX 保险公司自述无其余保险单，保险合同于 2020 年 12 月 5 日签署，故该日为生效日，保险公司主张保险期间起讫之日为生效日无依据，不予认可。根据合同等待期约定，等待期自 2020 年 12 月 5 日起 30 天，罗 XX 于 2021 年 2 月 1 日确诊疾病在等待期外，保险公司拒赔理由不成立，不予支持。罗 XX 请求理赔金额符合合同约定且保险公司当庭认可，对其诉讼请求予以支持。

四、何帆律师评析

在此次保险理赔纠纷中，核心问题在于保险合同生效日及等待期的认定。保险公司的两次拒赔理由看似合理，但在法律和事实层面存在漏洞。第一次以未如实告知为由拒赔，需证明检查异常与保险事故存在直接关联，且对承保决定有实质性影响。第二次以等待期内确诊拒赔，却因保险合同生效日认定错误而不成立。法院依据法律和合同条款，准确认定保险合同生效日为签署日，明确了等待期的起始时间，从而判定保险公司拒赔不成立。对于投保人而言，投保时应如实告知健康状况，避免纠纷；保险公司也应规范合同条款解释，确保公平合理。在保险合同的履行过程中，双方都应严格依照法律和合同约定行事，以维护自身合法权益。

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