意外跌倒死亡，保险公司认为猝死属于免责条款拒赔该怎么办？

2025年01月31日
11:30
来源：公众号保险理赔案例研究
作者：

保险合同，是保障的契约，也是责任的界定。当 “意外跌倒身故” 与 “猝死” 成为双方争议焦点，证据的天平将如何倾斜？让我们一同剖析这场保险纠纷背后的法理逻辑。

一、案件简要事实

2018 年 5 月 22 日，原告之父肖X通过电话渠道，在 XX 保险公司购买保险产品，保险公司出具保险单，合同号为 0303**** 。主险为都来保两全保险，附加险为附加都来保长期意外伤害保险，投保人与被保险人均为肖X，受益人为原告，生效日 2018 年 5 月 21 日，肖X时年 50 岁，月交保费，交费期 10 年，主险与附加险保额均为 20 万元，保险期间 20 年。条款约定，意外身故需是意外伤害事故发生 180 日内单独且唯一导致身故，赔付保额，合同终止；若符合条件，还从次月起每月给付保额 2% 作为意外关爱保险金，累计 36 个月。同时规定，猝死属于免责范围。

2019 年 11 月 25 日，原告肖 XX 报警，称父亲肖X失联，民警到场发现肖X趴在厕所，120 确认死亡，法医勘查排除刑事案件，认定意外跌倒死亡，派出所出具《非正常死亡证明》，死亡原因为 “非机械性暴力死亡”。12 月 2 日，原告向 XX 保险公司索赔，公司认为肖X系猝死，仅支付主险 20 万元。2020 年 1 月 15 日，肖X之妻就类似纠纷起诉，法院判决认定肖X死亡原因为 “系意外跌倒导致身故”，该判决已生效。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为肖X系猝死，故而拒绝按照附加险的意外身故保险金和意外关爱保险金条款进行赔付。保险公司指出，依据保险条款中对于猝死的定义，即外表看似健康的人因突发的急性疾病，并直接且完全由于此急性疾病导致在 24 小时内突然死亡，且认定以国家卫生行政部门认定的医疗机构诊断和公安部门认定为准。其提供了居民死亡医学证明（推断）书、XX保险调查报告、重庆市公共卫生医疗救治中心《急救与急诊科病情交接单》、走访派出所录音及录音说明、与出具保险调查报告机构签订的合作协议等作为证据。保险公司强调，虽然居民死亡医学证明（推断）书无医师及民警签字，但这是临床医生的初步判断，一定程度上反映了肖X可能是因急性疾病突发死亡的情况。XX保险调查报告等材料虽未明确肖X死亡原因，但通过综合分析走访情况以及各类资料，侧面印证了肖X猝死的可能性。此外，保险公司还称肖X家属拒绝尸体解剖，导致无法确切查明真实死亡原因，家属应承担举证不能的法律后果，所以保险公司认定肖X是猝死，应按照免责条款处理，仅支付主险保险金。

三、法院认为

XX 保险公司提供的居民死亡医学证明（推断）书存在瑕疵，且只是初步判断，不能排除意外死亡。其他证据也未明确肖X死亡原因。而四川省武胜县人民法院生效判决已认定肖X系意外跌倒导致身故，依据相关规定，已生效裁判确认的基本事实当事人无须举证证明，保险公司证据无法推翻该事实。另外，拒绝尸体解剖的并非本案原告，且理赔申请材料清单无尸检要求，所以不支持保险公司关于原告承担举证不能后果的抗辩。因保险合同合法有效，肖X意外身故符合赔付条件，所以判决 XX 保险公司支付原告意外身故保险金 20 万元，并自 2019 年 12 月起每月给付意外关爱保险金。

四、何帆律师评析

从本案来看，保险合同条款清晰，但在实际理赔中，对于死亡原因的认定产生争议。保险公司在拒赔时，虽积极举证，但证据存在瑕疵，未能有效推翻生效判决认定的事实。在保险纠纷中，保险公司应承担更严格的举证责任，清晰界定免责范围，确保理赔处理的公正性和合理性。而投保人及受益人在签订合同前，应仔细研读条款，明确权利义务。发生事故后，要妥善保存证据，积极维护自身权益。对于死亡原因不明的情况，建议通过合理途径确定死因，避免因证据不足导致纠纷。本案也提醒各方，在保险活动中，诚信原则至关重要，无论是保险公司还是投保人，都应严格遵守合同约定，履行自身义务。

保险公司胜诉：诊断为甲状腺恶性肿瘤、左侧甲状腺微小乳头状癌，保险公司以合同条款中的“健康告知”拒赔合理吗？

诊断为甲状腺恶性肿瘤后，保险公司以存在既往病史未如实告知拒赔该如何合理获赔？

阅读排行榜

关注我们

0755-21659566