意外坠桥死亡，保险公司以醉酒所致为由拒赔怎么办？

2025年02月04日
11:15
来源：公众号保险理赔案例研究
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保险，本为风险兜底的保障。然而，当被保险人遭遇不幸，保险公司却依据免责条款拒赔，这其中的是与非该如何界定？在陈X1保险理赔一案中，围绕免责条款的效力以及拒赔理由的合理性，展开了一场关乎权益与责任的博弈。

一、案件简要事实

陈XX、朱XX夫妻育有一子陈X1，2000 年 8 月 25 日出生。2018 年 9 月，陈X1进入XX职业技术学院学习。同年 9 月 27 日，其监护人作为投保人向 XX 保险公司投保《学生、幼儿安康保险保险单》，被保险人是陈X1，受益人为法定，保险期间自 2020 年 9 月 1 日零时起至 2021 年 8 月 31 日二十四时止。保单约定被保险人意外身故、疾病身故给付每人保险金额 85,000 元，有 30 日等待期，且投保人已知悉保险条款中免除保险人责任的内容。此外，保险单还附加了《学生、幼儿意外伤害门诊急诊医疗保险条款》（2009 版）。

2021 年 2 月 4 日，陈X1在册亨县者楼镇前进路新桥桥头坠桥死亡。册亨县公安局出警后出具《证明》，表明陈X1死于意外坠桥，陈XX、朱XX对死因无异议，册亨县人民医院也出具了《死亡证明》。事故发生后，XX 保险公司委托深圳市德泰保险公估有限公司对陈X1死因进行调查，认定陈X1坠桥死亡系因醉酒所致，依据保险免责条款拒绝赔付保险金。陈XX、朱XX因此诉至法院，要求 XX 保险公司按约定支付保险金。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为，根据其委托深圳市德泰保险公估有限公司进行的死因调查结果，陈X1坠桥死亡是由于醉酒导致。在保险合同所附加的《学生、幼儿意外伤害门诊急诊医疗保险条款》（2009 版）第 2.2.1 条明确约定，被保险人受酒精、毒品、管制药物影响的，保险人不承担给付保险金的责任。保险公司认为，保险合同是双方合意的体现，投保人在投保时已知悉保险条款中免除保险人责任的内容。既然被保险人陈X1的死亡原因经调查认定为醉酒坠桥，属于保险条款中的免责情形，那么保险公司就有充足的理由依据合同约定拒绝支付保险金。并且，保险公司认为其委托的专业公估公司进行的调查具有专业性和客观性，能够真实反映陈X1的死因情况。

三、法院认为

原、被告双方订立的保险合同是真实意思表示，内容合法有效，双方应按约定履行义务。原告已缴纳保险费，且出现了保单约定的给付保险金的情形，被告应支付保险金。对于被告提出的免责事由，法院不予认可。一方面，被告委托的死因调查是单方制作，其证明力无法推翻公安局和医院出具的证明，也不能否认保险事故已发生的事实；另一方面，保险合同是被告提供的格式条款，对于免责条款，被告在订立合同时未向投保人作出足以引起注意的提示和明确说明，根据保险法规定，该条款不产生效力。被告也未举证证明已尽到提示、说明义务，应承担不利后果，所以被告应向原告支付约定的保险金85,000元。

四、何帆律师评析

在这起保险理赔案件中，核心争议点在于保险公司的免责条款是否有效以及其拒赔理由是否成立。从保险合同角度看，虽然合同约定了免责情形，但保险公司有义务对免责条款进行提示和明确说明。本案中保险公司未履行该义务，导致免责条款不生效。同时，保险公司单方委托的调查结果证明力不足，无法对抗公安机关和医院出具的证明。这警示保险公司在订立保险合同时，应充分履行告知义务，避免因程序瑕疵而承担不利后果。对于投保人而言，在签订保险合同时，也应仔细阅读条款，明确自身权益和义务。在发生保险事故时，要及时收集和保留相关证据，以便维护自己的合法权益。

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