做工时受伤，保险公司以保险变更未正式生效拒赔合理吗？

2025年02月02日
11:15
来源：公众号保险理赔案例研究
作者：

在保险业务的复杂流程里，一个关键的时间节点之差，可能就会引发激烈的纠纷。当保险合同变更的生效时间与意外事故发生时间紧密交织，到底该如何权衡与判定？就如本案，看似清晰的保险批单生效时间标注，却在法律与情理之间引发了一场关于责任承担的讨论。

一、案件简要事实

2019 年 10 月 17 日，案外人四川XX公司为原告贵 XX 钢结构有限公司，在 XX 保险公司投保 “雇主责任险” ，保费 24000 元，保险期从 2019 年 10 月 18 日零时起至 2020 年 10 月 17 日 24 时止，保障项目含人身伤亡责任（每人伤亡责任限额 500000 元）、医疗费用责任（每人医疗费用责任限额 200000 元，每次事故每人医疗费用免赔额 100 元），保单附有 15 名雇员清单。

2020 年 2 月 21 日，原告通过微信与被告工作人员沟通变更和增加雇员，要求新增 9 名雇员，其中包括卢XX。被告工作人员通过微信发送电子版批改明细表、清单及公司对公账户等信息，并要求原告提供开具专用发票所需信息。当日下午，原告按电子批改清单载明的 9600 元保费向被告公账支付。2 月 24 日，被告出具保险批单，完成保险变更和批改，注明自 2020 年 2 月 25 日零时起对保单批注。然而，就在 2 月 24 日下午，新增雇员卢XX在原告处做工时受伤，原告垫付了全部医疗费 259181.38 元。之后，原告多次与被告协商理赔无果，遂向法院提起诉讼。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为，虽然原告在 2020 年 2 月 21 日提出了增加雇员的请求并支付了保费，但保险批单明确注明变更自 2020 年 2 月 25 日零时起生效。在卢XX受伤的 2 月 24 日下午，保险合同的变更尚未正式生效。从保险行业的常规操作和保险合同的严谨性角度来看，批单上所注明的生效时间是具有明确法律效力的。保险公司遵循既定的保险流程和合同约定，只有在保险变更正式生效后，才会对新增加的被保险人承担相应的保险责任。而且，在保险业务中，批单是对原保险合同内容进行变更的重要凭证，其生效时间的确定关乎保险责任的界定。所以，在此次事件中，由于卢XX受伤时间早于保险变更生效时间，保险公司拒绝承担赔偿责任。

三、法院认为

法院依据《最高人民法院关于适用 <中华人民共和国保险法> 若干问题的解释（二）》第四条规定，原告已于 2020 年 2 月 21 日支付保险费，且卢XX是原告雇员，被告最终同意更换雇员名单也表明卢XX符合承保条件。因此，法院认定涉案保险合同变更成立且生效，原告主张被告承担保险责任于法有据，予以支持。

四、何帆律师评析

在这起保险纠纷案件中，关键在于保险合同变更的生效时间认定。从表面看，保险公司依据批单注明的生效时间拒赔似乎合理。但法院依据相关法律解释，综合考虑保费支付、雇员符合承保条件等因素，认定保险合同变更已成立生效。这提醒企业在购买保险时，要仔细研读保险合同条款，尤其是关于变更、生效等关键节点的规定。同时，保险公司在处理业务时，也应遵循公平合理原则，不能仅依据格式条款简单拒赔。对于类似案件，企业在保险变更操作完成后，应尽快确认生效情况，避免因时间差产生纠纷，维护自身合法权益。

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