意外坠入河中身故，保险公司以普通二轮摩托车不属于“自驾车”拒赔怎么办？

2025年02月04日
11:15
来源：公众号保险理赔案例研究
作者：

在保险合同的履行过程中，对条款的精准解读与明确告知至关重要。当 “自驾车” 的定义在保险理赔中成为双方争议的核心，如何平衡保险公司与被保险人的权益，成为亟待解决的关键问题。莫 XX 保险理赔纠纷案，正是这样一个典型案例，引发我们对保险合同条款效力与告知义务的深入思考。

一、案件简要事实

原告莫 XX 的配偶白XX于 2019 年 1 月 3 日向 XX 保险公司购买了 “安行宝 3.0 版两全保险” ，投保人与被保险人均为白XX，莫 XX 为身故受益人。保险期间自 2019 年 1 月 3 日起至 2049 年 1 月 2 日止，缴费方式为按年 10 次交清，每期保费 2388 元，基本保险金额为 10 万元。白XX已按时缴纳了 2019 年和 2020 年的保费，共计 4776 元。

2020 年 10 月 31 日，白XX驾驶普通二轮摩托车时，因未按规范安全驾驶，车辆驶出道路右侧坠入河中，导致其死亡。事故发生后，XX 保险公司向原告支付了 10 万元保险金。然而，原告认为应按照 “交通工具意外身故保险金” 标准赔付，要求保险公司再支付 90 万元，双方因此产生纠纷，原告遂向法院提起诉讼。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为，白XX驾驶的普通二轮摩托车不属于保险条款中所规定的 “自驾车” 范畴，所以不应适用 “交通工具意外事故保险金” 的赔付标准。保险条款明确指出，若被保险人驾驶或乘坐 “自驾车” 发生意外伤害并导致身故或全残，可按基本保险金额的十倍给付保险金。但在保险公司的认知里，普通二轮摩托车并不在 “自驾车” 的定义范围内。

保险公司认为，他们在保险合同中已经对相关概念进行了界定，虽然没有向白XX提供《汽车和挂车类型的术语和定义》（标准号 GB/T3730.1 - 2001）来进一步释明普通二轮摩托车被排除在 “自驾车” 范围外，但他们认为保险条款本身已经足够清晰，被保险人应该知晓相关规定。保险公司认为自己已经履行了告知义务，被保险人在购买保险时应当仔细阅读并理解保险条款的内容，既然被保险人没有提出异议，就应当按照合同约定执行。而且，保险公司认为按照 “意外事故保险” 标准赔付 10 万元已经符合合同约定，不应该再承担额外的赔付责任。

三、法院认为

白XX与 XX 保险公司签订的人身保险合同合法有效，且事故发生在保险期间内，保险公司应按合同约定赔付。对于赔付标准，由于双方对普通二轮摩托车是否属于 “自驾车” 存在争议，而保险公司未能提供证据证明其已向白XX释明普通二轮摩托车不属于 “自驾车”。普通二轮摩托车作为常见交通工具，按通常理解应包含在 “自驾车” 范畴。根据法律规定，当保险合同条款存在争议时，应按通常理解解释，有两种以上解释时，应作有利于被保险人和受益人的解释。因此，法院不采纳保险公司的辩解，判决保险公司按 “交通工具意外身故保险金” 标准，再向原告支付 90 万元保险金。

四、何帆律师评析

在这起保险纠纷案件中，核心问题在于对保险合同条款中 “自驾车” 概念的理解。保险公司虽主张普通二轮摩托车不属于 “自驾车”，但未能充分履行告知和释明义务，导致合同条款的理解产生争议。这提醒保险公司在订立保险合同时，尤其是涉及格式条款，应确保投保人充分理解关键概念，避免因信息不对称引发纠纷。

从被保险人角度看，购买保险时应仔细研读条款，有疑问及时咨询。而在司法实践中，法院基于公平原则和保护弱势方的立场，对保险条款的争议进行合理裁判，以保障被保险人及受益人的合法权益。此案例也为类似保险纠纷提供了参考，凸显了明确保险条款含义和履行告知义务的重要性。

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