保险公司认为伤残等级鉴定结果不予认可，如何合理获赔保险金？

2025年02月05日
11:15
来源：公众号保险理赔案例研究
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保险为人们的生活和工作提供了一定的风险保障，但在理赔环节，往往会出现各种复杂情况。当被保险人认为自己符合理赔条件，而保险公司却以合同约定为由拒绝赔付时，矛盾便随之产生。在李 XX 与 XX 保险公司的这起纠纷中，围绕伤残鉴定、误工费计算、精神抚慰金等费用的赔付问题，双方各执一词，那么法律又将如何裁决？

一、案件简要事实

李 XX 与XX公司签订了《临时工雇佣合同》，受雇于该公司参与贵阳市白云区美丽乡村基础设施建设项目。2018 年 8 月 18 日至 2019 年 7 月 2 日期间，XX公司在 XX 保险公司为该项目的 30 名施工人员投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险及附加短期意外伤害医疗保险，每人保额 60 万元，医疗保险每人 5 万元，附加险约定意外医疗每人每次事故扣除 100 元免赔额后按 80% 比例给付。

2018 年 9 月 8 日，李 XX 在项目施工过程中意外受伤，随后被送往XX医院治疗 14 天，产生医疗费用 24108.41 元。在案件审理过程中，李 XX 申请对伤残等级进行重新鉴定，但未在鉴定机构指定的期限内到场，导致鉴定程序终止。李 XX 要求 XX 保险公司按照保险合同约定，支付其因意外伤害产生的各项费用，包括医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、交通费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、鉴定费以及精神抚慰金等。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为，首先，关于李 XX 提交的伤残等级鉴定意见书，其并非依照保险合同中明确约定适用的《人身保险伤残评定标准与代码》(JR/T0083-2013) 进行鉴定，因此对该鉴定结果不予认可。这意味着李 XX 所主张的残疾赔偿金、被扶养人生活费以及鉴定费等费用，缺乏符合合同约定的依据。

其次，在李 XX 申请重新鉴定后，其无正当理由未在鉴定机构指定的期限内到场配合鉴定，这一行为直接导致鉴定程序无法正常进行，现已终止对外委托程序。保险公司认为，李 XX 的这种行为属于对自身权利的放弃，由此产生的不利后果应由其自行承担，故不应支持其与伤残鉴定相关的费用请求。

再者，对于误工费的计算，李 XX 主张计算至定残日前一天，但由于其未能提供有效的证据证明其误工时间，且其提交的伤残等级鉴定意见书不被认可，因此保险公司认为应以李 XX 实际住院的 14 天来计算误工费。

另外，关于精神抚慰金，李 XX 未能举证证明其构成伤残以及精神受到损害，根据保险合同的约定和相关法律规定，保险公司认为不应支付该项费用。

最后，对于李 XX 所主张的各项费用，保险公司需要严格按照保险合同的约定进行审核，只有符合合同约定且在保险责任范围内的费用，才会予以赔付。而李 XX 所主张的部分费用，不符合合同约定的理赔条件，因此保险公司拒绝承担相应的赔偿责任。

三、法院认为

XX公司与 XX 保险公司订立的保险合同合法有效，双方应按约定履行义务。投保人已依约缴纳保险费，保险公司应在保险范围内承担责任。李 XX 作为被保险人之一，在工程施工中受伤且在保险期限内，有权向保险公司主张权利。

对于李 XX 的各项损失，法院根据保险合同约定及相关法律规定进行了认定，其中医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、交通费属于财产损失且在保险金额范围内，应由保险公司承担；而残疾赔偿金、被扶养人生活费、鉴定费因不符合合同约定标准且李 XX 未配合重新鉴定，精神抚慰金因无证据证明伤残及精神损害，法院不予支持。综上，李 XX 的损失费用共计 26104.73 元，应由 XX 保险公司承担。

四、何帆律师评析

本案中，保险合同的有效性是确定双方权利义务的基础。投保人按约缴费，保险公司应依约理赔，但理赔需严格遵循合同约定。李 XX 作为被保险人，在施工中受伤本应得到合理赔偿，然而其在鉴定过程中未积极配合，导致部分与伤残相关的费用无法得到支持，这是其对自身权利行使不当的结果。

从法律角度看，当事人在签订保险合同后，应充分了解合同条款，特别是涉及理赔条件和鉴定标准等关键内容。在理赔过程中，应严格按照合同约定和法律规定提供相关证据，积极配合相关程序，以保障自身合法权益。同时，保险公司在拒赔时也应依据合同和法律规定，做到有理有据。对于此类案件，双方应在尊重合同约定的基础上，通过合理的方式解决纠纷，以维护保险市场的正常秩序和当事人的合法权益。

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