在工地实施打孔桩作业时，不幸被钢管架砸伤，保险公司以单位并非适格原告拒赔怎么办？

2025年02月03日
11:15
来源：公众号保险理赔案例研究
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在保险理赔的复杂领域中，常常会出现一些看似简单却又充满争议的问题。就如在建筑施工团体保险的范畴内，投保人在为员工付出心血后，当涉及保险金索赔时，却遭遇了保险公司对其主体资格的质疑。这一争议点究竟该如何界定？下面，让我们走进这个具体案例一探究竟。

一、案件简要事实

潘先生受雇于赵 XX 先生担任法定代表人的XX县建筑三公司（以下简称 “建筑三公司”），在位于贵州省XX县文峰大道塔坡公园脚的《坤邦・城市公园》9、10、13、20# 楼工程项目工地工作。建筑三公司作为投保人，为该工地施工工人购买了建筑施工团体人身意外伤害保险（保险限额为 80 万元 / 人）和附加意外伤害医疗保险（保险限额为 8 万元 / 人），保险期间自 2019 年 5 月 8 日 0 时至 2020 年 8 月 30 日 0 时止。

2019 年 9 月 26 日，潘先生在工地实施打孔桩作业时，不幸被钢管架砸伤。受伤当日，他被送往XX县人民医院住院治疗，直至 2021 年 1 月 9 日出院，共住院 105 天。在潘先生住院期间，建筑三公司的管理人员蔡XX代表公司向潘先生支付了生活费、护理费等共计 24,686 元，同时向医院支付了医疗费 45,117.2 元。

2021 年 1 月 19 日，潘先生向法院提起诉讼，要求建筑三公司、XX 保险公司及蔡XX赔偿其因受伤产生的损失，共计 155,932.66 元。2021 年 4 月 14 日，法院作出判决，判令 XX 保险公司赔偿潘先生各项经济损失 119,559 元，但建筑三公司此前已向潘先生支付的生活费、护理费及医疗费共计 69,803.2 元，在该案件中未作处理。之后，建筑三公司向法院起诉，要求 XX 保险公司支付其垫付给潘先生的这笔费用。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为，潘先生是保险合同的保险受益人，而建筑三公司并非适格的原告。在保险合同的认知中，保险公司认为保险金应当直接支付给受益人，也就是受伤的工人潘先生。建筑三公司作为投保人，虽然为工人购买了保险，但在保险公司看来，其并没有直接向保险公司请求支付保险金的权利。保险公司认为，保险合同明确约定了受益人的权益，只有受益人才能主张保险赔偿。建筑三公司作为投保人，仅仅是履行了缴纳保费的义务，在发生保险事故后，应当由受益人来启动理赔程序，而不是由投保人来代替受益人索要赔偿。保险公司认为建筑三公司在这起事件中，主体身份不符合直接向保险公司索赔的条件，因此拒绝支付建筑三公司已经垫付给潘先生的费用。

三、法院认为

建筑三公司作为投保人，为其工地施工工人购买了相应保险。潘先生在保险合同约定的工地工作时受伤，且事故发生在保险期限内，建筑三公司垫付的金额也在保险限额内。根据保险合同的约定，保险公司应承担赔偿责任。虽然保险公司辩称建筑三公司不是适格原告，但建筑三公司作为投保人，是保险合同的相对人，其向受害者潘先生赔付的费用本应由保险公司承担。所以，建筑三公司作为原告要求保险公司按合同约定承担保险责任，主体适格，符合法律规定。此外，由于本案法律事实发生在民法典施行前，根据相关规定，应适用当时的法律、司法解释进行判决。依据《中华人民共和国保险法》相关条款，法院支持了建筑三公司要求 XX 保险公司支付其代赔费用 69,803.2 元的诉求。

四、何帆律师评析

从本案来看，建筑三公司为员工购买保险，在员工发生工伤事故后积极履行了垫付费用的责任，这体现了企业的担当。然而，保险公司却以投保人非适格原告为由拒赔，这一行为值得商榷。在建筑施工团体保险中，投保人虽不是直接受益人，但在垫付费用后，有权向保险公司追偿。法院依据保险合同约定和相关法律规定，支持了建筑三公司的诉求，维护了投保人的合法权益。这也提醒企业，在购买保险时要明确自身权利义务，在发生保险事故后，应积极主张权利。同时，保险公司也应严格按照合同约定履行赔偿义务，避免不必要的纠纷。对于类似案件，企业和保险公司都应从中吸取经验，完善保险业务流程和理赔机制。

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