保险公司胜诉：因多种疾病住院治疗，保险公司以存在既往病史未告知拒赔

2025年01月30日
11:00
来源：公众号保险理赔案例研究
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保险合同签订时的如实告知，与理赔时的责任界定，常是引发纠纷的源头。郭 XX 为子投保后申请理赔遭拒，XX 保险公司以未如实告知为由解除合同。二者争议的关键环节，将在法院的审视下，揭开最终真相。

一、案件简要事实

郭 XX 之子杨 XX 于 2020 年 1 月 1 日因多种疾病在重庆医科大学附属儿童医院住院治疗，7 月 7 日出院。同年 9 月 5 日，郭 XX 作为投保人为杨 XX 在 XX 保险公司投保主险 “金贝优享终身寿险” 及 “附加金贝优享提前给付重大疾病保险” 等附加险种，保险公司予以承保并出具保单。2021 年 5 月 21 日，杨 XX 因 “手足口病（重症）” 等疾病住院治疗，产生一定医疗费用。2021 年 6 月 1 日，郭 XX 就杨 XX 此次住院向 XX 保险公司申请保险理赔。然而，6 月 28 日，XX 保险公司作出《理赔决定通知书》，以投保人未履行如实告知义务为由，解除保险合同，向投保人全额退还保费，且认为杨 XX 所患疾病不属于保险责任范围，不承担赔付责任。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为，在投保时，其代理人向郭 XX 询问被保险人身体是否健康、是否有因相关疾病住院治疗等基本情况时，郭 XX 表示被保险人身体健康，仅偶尔感冒，曾因轻微肺炎拿药，未告知被保险人有过其他疾病及住院治疗相关情况。但实际上，杨 XX 在投保前曾于 2020 年 1 月因 “支气管肺炎（重症）；呼吸衰竭；高钾血症；双侧睾丸鞘膜积液；卵圆孔未闭；急性鼻窦炎” 住院治疗。

保险公司指出，郭 XX 提交的投保单中健康告知事项部分，对于 “最近五年是否曾或正在接受诊疗、手术、住院治疗” 勾选 “否”。虽然郭 XX 称已向业务员余XX、吴XX口头告知杨 XX 曾因支气管炎住过院，但投保单尾部特别备注 “一切口头的与本投保单各事项及保险条款内容不符的告知、说明、承诺或解释均无效”，应以书面记载内容为准。且即便告知内容系保险业务员代为填写，郭 XX 在投保单上签字确认，代为填写的内容应视为其真实意思表示。

此外，保险公司认为杨 XX 所患的手足口病不符合保险合同中约定的重症手足口病的条件。综合以上因素，保险公司认为郭 XX 故意隐瞒被保险人的疾病及住院史，未履行如实告知义务，足以影响其决定是否同意承保或者提高保险费率，因此有权解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担赔付责任。

三、法院认为

郭 XX 虽称向业务员口头告知杨 XX 住院情况，但投保单明确约定口头与书面不符时以书面为准，且郭 XX 不能证明投保单健康告知内容非本人真实意思。同时，保险公司依据投保单内容评估风险并承保，不能认定其在合同订立时已知晓投保人未如实告知。郭 XX 未如实告知的行为足以影响保险公司承保决定，保险公司有权解除合同，且解除权行使未超法定期限，虽解除通知送达地址有误，但不可归责于保险公司，应视为已送达，保险合同已解除。因此，无论杨 XX 所患疾病是否属保险责任范围，保险公司均不承担赔偿责任，驳回杨 XX 要求赔付保险金 40 万元的诉讼请求。

四、何帆律师评析

在保险合同订立过程中，如实告知义务至关重要。投保人应如实填写健康告知等内容，切勿心存侥幸隐瞒病情或过往病史。本案中，郭 XX 虽主张口头告知，但因投保单特殊约定及自身签字确认行为，导致其未如实告知的后果由自己承担。对于保险公司而言，需规范业务流程，确保对投保人的询问清晰明确，并留存好相关证据。同时，在解除合同及送达通知时，也应严格遵循法律规定。从本案可见，无论是投保人还是保险人，都应严格遵守保险法及合同约定，以维护保险市场的公平有序，保障各方合法权益。如果原告选择专业的保险理赔律师代理，或许就是另外一种案件结果了。

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