鉴定右腕关节功能障碍属十级伤残，保险公司以远低于合同明确约定的免赔额不予赔付合理吗？

2025年01月29日
11:00
来源：公众号保险理赔案例研究
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法律是公平的天平，在人身保险合同纠纷里，它如何衡量保险公司与被保险人的权益？当蒋 XX 因意外受伤寻求理赔，保险公司以合同条款拒赔，法律又该如何在两者间找到平衡？

一、案件简要事实

2021 年 10 月 22 日，蒋 XX 所在单位向 XX 保险公司投保《团体意外伤害保险》，被保险人为包括蒋 XX 在内的 92 人，保险期从 2021 年 10 月 23 日零时起至 11 月 7 日二十四时止。当天，保险公司出具电子保单，约定意外身故、残疾给付每人保险金额 200,000 元；意外医疗费用补偿（给付比例 80%，每次事故门、急诊限额 500 元，每次事故免赔额 100 元），每人保险金额 20,000 元，且伤残评定适用《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083 - 2013）。

2021 年 10 月 24 日，蒋 XX 在入住双福大酒店时发生意外伤害，在重庆市江津区第一人民医院治疗，住院费用由酒店承担。2022 年 9 月 27 日，蒋 XX 在垫江县中医院就医，花费 122.8 元。诉讼中，蒋 XX 申请伤残鉴定，经鉴定其右腕关节功能障碍属十级伤残，双方认可该鉴定结果，蒋 XX 据此主张残疾补偿金 20,000 元，鉴定费 700 元。

二、保险公司拒赔理由

保险公司拒赔的理由主要基于保险合同条款的严格遵循。首先，对于意外医疗费用补偿，蒋 XX 此次主张的 122.8 元医疗费用，按照保险合同约定的给付比例 80% 计算后，金额远低于合同中明确规定的每次事故免赔额 100 元。保险公司认为，合同条款是双方在订立保险合同时的真实意思表示，具有法律效力，必须严格按照合同约定执行。既然合同规定了免赔额，那么在计算赔付金额时，低于免赔额的费用自然不应由保险公司承担。

其次，关于护理费和误工费，保险公司指出保险合同中并没有对这两项费用进行约定。保险合同是一种射幸合同，双方的权利和义务都基于合同的明确约定。在合同未将护理费和误工费纳入保障范围的情况下，保险公司没有赔付这两项费用的义务。并且，从费用性质来看，护理费和误工费通常属于侵权赔偿范畴，在人身保险合同纠纷中主张这两项费用缺乏合同依据和法律基础。

三、法院认为

双方签订的保险合同合法有效，蒋 XX 在保险期间发生意外伤害，伤残等级经鉴定为十级，应按合同约定获得残疾保险赔偿金 20,000 元（200,000 元 ×10%）。而意外医疗费用因计算后未达免赔额，不予支持。护理费和误工费因保险合同未约定且属侵权赔偿范围，应另案主张，故也不予支持。

四、何帆律师评析

从本案可以看出，保险合同的条款是处理纠纷的关键依据。投保人在签订保险合同时，应仔细研读合同条款，明确保险责任范围、理赔条件等重要内容，避免后续产生误解和纠纷。保险公司在拒赔时，必须依据合同条款和法律规定，充分说明理由。在法律适用上，人身保险合同纠纷应遵循合同约定，对于合同未约定的事项，不能随意扩大保险公司的赔付责任。同时，对于被保险人来说，在遭受意外伤害后，应妥善保存相关证据，如医疗票据、鉴定报告等，以便在主张权益时能够提供有力支持。本案也提醒各方，在保险活动中，诚信和明确的合同约定是保障各方权益的基石。

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