保险理赔律师：遭遇电击受伤，保险公司拒赔部分费用合理吗？

2025年01月08日
09:25
来源：公众号保险理赔案例研究
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生活中，遭遇意外时人们往往指望保险能 “雪中送炭”，然而，当付 XX 因工作触电受伤后，向 XX 保险公司索赔误工费等费用时，却陷入僵局。一边是伤者急需补偿的急切心情，另一边是保险公司依据保单严格界定责任的坚持，双方各执一词，这场纠纷究竟该如何评判？让我们一同深入了解。

一、案件简要事实

原告付 XX 是第三人XX公司的员工。2016 年 7 月 4 日清晨，付 XX 在为公司检查电路时，意外遭遇电击受伤。事发后，第三人迅速将其送至威宁县人民医院，付 XX 住院治疗 12 天，之后遵医嘱转至昆明医科大学第二附属医院检查，前后共花费医疗费用 6034.76 元。出院回家，从 7 月 19 日起至 8 月 11 日，付 XX 又在威宁康杰医院进行包扎换药、消炎输液等门诊治疗，支出医疗费 17868 元。经鉴定，其伤情未构成伤残等级。另外，早在 2016 年 4 月 29 日，第三人XX公司就以团体险形式，为付 XX 在 XX 保险公司投保了平安意外伤害保险（Y502）与平安附加意外伤害医疗保险（B 款）（J513），保险期限从 2016 年 4 月 30 日至 2017 年 4 月 29 日，前者保额 20 万，保障意外伤害身故或伤残；后者保额 3 万，负责意外住院和门急诊。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司拒赔部分费用，理由较为充分。首先，对于误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费等诉求，保单明确记载的保险责任仅涵盖意外住院和门急诊、身故或伤残，并未涉及住院误工津贴、住院护理津贴等相关内容。保险合同通常遵循契约精神，以保单所记为准，这是保险行业的基本准则。从风险管控与精算角度看，不同的保险责任对应不同的费率设定，投保人支付的保费是基于所选定的保障范围，若随意扩大赔偿范围，对保险公司的成本核算与长期稳健运营会造成冲击。其次，依据民事诉讼举证规则，原告付 XX 有责任提供有力证据来支撑其诉求，既然保单未体现这些费用属于赔偿范畴，而付 XX 又拿不出合同或其他有效凭证证明应获赔，那么保险公司自然难以认可这部分索赔，否则将打破保险理赔的既定规范，引发大量类似的模糊赔付争议。

三、法院认为

合法成立的合同受法律保护，各方应依约履行义务。本案虽原被告及第三人均未提交完整保险合同，但原告的购买发票、保单，被告的保单抄件等证据，足以证实保险合同关系存在。作为受益人，付 XX 在保险期内遭电击意外伤害，索要医疗费的诉求契合合同与法律规定，其提交的医疗发票显示总费用 23902.76 元，未超意外伤害医疗保险 3 万保额，法院予以支持。而对于误工费等主张，因保单未明确相关责任，原告又无法举证，需承担举证不能后果，法院不予支持。至于原告请求第三人承担补充责任，鉴于本案是保险合同纠纷，基础关系在第三人和被告间，原告与第三人的权利义务不宜在此案处理，原告可另案主张。

四、何帆律师评析

从这起案件来看，一方面，投保人在投保时应仔细研读保险条款，了解保障范围，避免出险后才发现疏漏。像本案第三人若提前知晓各险种细节，或可提前为员工补充更周全保障。另一方面，保险公司拒赔有理有据，严格依循保单条款行事，维护了行业规范。对于法院判决，既尊重合同约定，又依据法律规定分配举证责任，合理判定各方诉求，保障了当事人合法权益，也为类似保险纠纷案件提供清晰裁判思路，提醒各方在保险交易各环节都要严谨规范，减少不必要纠纷。

没有了

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