百万医疗险拒赔案例：保险公司以未如实告知拒赔胜诉案例

2025年01月05日
10:40
来源：公众号保险理赔案例研究
作者：

一份保险合同，两方截然不同的解读。投保人夏X、被保险人谢X坚信自己依规投保，理应获得足额理赔；而 XX 保险公司却坚称投保人未如实告知关键健康信息，合同解除权已然触发。当白纸黑字的合同条款遇上现实的病情与诉求，这场围绕合同解读的 “拔河赛”，法院又将如何定夺？且看本案详情。

一、案件简要事实

2018 年 8 月 21 日，原告谢X在六盘水华盛祥健康体检中心体检，8 月 24 日拿到体检报告。报告显示多项异常，如血肌酐高，提示肾清除功能受损，需肾内科进一步检查，同时受血甘油三酯含量等因素影响，血肌酐过高且血尿素氮正常时需先降脂治疗；白 / 球比例低，肝功轻微异常，需定期复查，异常去消化科诊治；主动脉弓突出，多因先天性或血压升高，少数为主动脉疾病，建议必要时 CT 检查；窦性心动过缓等。2019 年 4 月 19 日，原告夏X以自己手机号为投保人、谢X为被保险人，通过手机网络平台购买太平超ｅ保 2018 医疗保险。网络投保时，平台以网页形式发出《被保人健康告知》，询问被保险人过去 2 年内健康检查异常、住院或被要求进一步检查、手术或治疗等多项情况，购买人点击 “以上全否” 可顺利投保，点击 “部分是” 则无法投保，本案夏X点击 “以上全否” 完成购买。2019 年 7 月 7 日起，谢X因左上腹疼痛多次住院治疗，先后在六盘水市人民医院、四川大学华西医院、四川省肿瘤医院等就医，6 次住院共 42 天，诊断出胰腺占位病变、右肾小囊肿、非霍奇金淋巴瘤等多种病症，共计花费医疗费 88089.25 元，社会保险机构已报销 46487.04 元。2019 年 12 月 25 日，谢X向被告 XX 保险公司申请理赔。2020 年 1 月 7 日，保险公司赔付 34409.82 元，1 月 10 日邮寄《理赔结果通知书》，以投保时未告知事项影响承保决定为由，自赔付日起解除保险合同。夏X、谢X认为保险公司单方解除合同无依据，且扣减赔付费用侵犯其合法权益，诉至法院。

二、保险公司拒赔理由

保险公司拒赔主要基于投保人未履行如实告知义务。在投保流程中，通过网络平台明确向投保人发出《被保人健康告知》询问，其中关键的两项涉及被保险人过去 2 年内健康状况：一是过去 2 年内被发现健康检查异常，过去 2 年内是否住院或被要求进一步检查、手术或治疗；二是被保险人目前或过往是否被诊断患有包括肾功能不全等一系列疾病。而被保险人谢X在 2018 年 8 月 24 日的体检报告中已呈现出诸多健康问题，如血肌酐高被要求进一步检查、白 / 球比例低肝功轻微异常等异常指标，这些都属于健康检查异常且有进一步检查建议的范畴。投保人夏X在知晓这些情况的前提下，没有如实选择 “部分是”，反而点击 “以上全否” 顺利购险，这种隐瞒行为使得保险公司在订立保险合同时，无法基于被保险人的真实健康状况准确评估承保风险，进而影响到是否同意承保或者是否需要提高保险费率等关键决策，所以保险公司依据保险法相关规定，认为有权解除合同，对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿责任。

三、法院认为

法院依据《中华人民共和国保险法》第十六条作出判决。首先，案涉保险产品是通过夏X手机在网络平台购买，在没有证据表明受保险公司工作人员误导的情形下，认定等同于夏X本人购买行为。投保时网络平台发出的《被保人健康告知》是明确且有效的询问环节，谢X在 2018 年 8 月 24 日的体检已被发现健康检查异常并被要求进一步检查，这完全符合告知事项中的关键询问内容。夏X却隐瞒该情况点击 “以上全否” 成功投保，显然未如实履行告知义务。按照保险法规定，投保人故意或者因重大过失未如实告知，足以影响保险人决定是否承保或提高保险费率的，保险人有权解除合同。并且对于合同解除前发生的保险事故，保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任（投保人故意不履行如实告知义务的情形下）。在此案中，夏X的隐瞒行为致使保险公司无法在订立合同时准确判断风险，符合上述法律规定的解除合同情形。此外，保险公司于 2020 年 1 月 7 日向谢X赔付的 34409.82 元，是其知晓解除事由后自愿赔付行为，不能由此推定其应当承担全部赔偿责任，所以法院认定保险公司有权解除合同，不承担合同解除前保险事故的赔偿责任。

四、何帆律师评析

在本案中，核心争议点在于投保人的如实告知义务履行与否。从投保人角度，夏X可能对保险条款及如实告知的重要性认识不足，未意识到隐瞒体检异常信息会带来如此严重后果，但其疏忽不能成为免责理由。从保险公司角度，通过网络平台设置详细健康询问环节，尽到了初步的风险排查义务，后续依据未如实告知解除合同有法可依。对于广大投保人而言，购买保险尤其是线上投保时，务必仔细阅读健康告知内容，如实填写被保险人健康状况，避免因小失大。而保险公司在设计投保流程和询问事项时，也应继续确保清晰、易懂，避免产生歧义，如此才能减少类似纠纷，维护保险市场健康稳定发展。同时，法院依据保险法精准判定，既维护了合同订立的诚信原则，又保障了保险公司合理的风险把控权益，为类案处理提供了清晰范例。如果原告选择专业的保险理赔律师代理，或许就是另外一种案件结果了。

没有了

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